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病历的法律价值 ——乌鲁木齐讲课提纲 概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。 双重属性 病历具有双重属性，不仅是对医疗行为的详细记录，具有极高的医学价值，同时又是医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定的重要证据资料与依据。 其具有极强的专业性且由医疗机构单方制作并负责保存，发生医疗争议后，患方常对病历的真实性、有效性提出质疑，因而病历往往成为医患双方争议的焦点。 《病历书写基本规范》解析 病历书写基本规范为什么要修订 2002年版本是试用版，使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化 《侵权责任法》的出台 涉及病历管理有3条 第58条（附条件过错推定） 第61条（病历制作，病历知情权） 第62条（病历保密，病历隐私权） 《病历书写基本规范》介绍 在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条） 七大变化 七大变化（特点） 基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。 病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 续 也正基于此，合议庭认为该医院提供的病历已不具真实性，无法据此查明医院医疗行为的过错以及医疗行为与损害结果间的因果关系，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条第1款、《关于民事诉讼法证据的若干规定》第4第8款关于举证责任的规定，医院应承担举证不能的后果（当时仍适用过错、因果关系双推定的举证责任倒置规则），故而最终判决医院败诉。 案例2 普外科甲医生为患者乙做胃癌切除手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，乙认为手术存在问题而产生纠纷，并并申请进行医疗事故技术鉴定。后经鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后乙查看医院提交的手术记录时发现与其出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。 续 经调查证实是甲在鉴定前擅自更改了手术记录。因此，原鉴定因使用伪造病历而无效；而伪造的手术记录毫无效力，直接导致病历丧失法律证据的真实性，原始手术记录又已经销毁，无法重新鉴定，最终医院承担了完全责任，责任程度被数倍扩大。 参考书 侵权责任法条文释义与案例解析 陈现杰主编 中国法制出版社 侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析 刘鑫 张宝珠 陈特主编 人民军医出版社 侵权责任法疑难问题案例解读 中国应用法学研究所编 医疗损害赔偿诉讼实务 刘鑫 孙东东 陈特主编 中国法制出版社 联系方式 电话：010手机电子邮箱：chente9999@ 本课件及相关资料下载： beijingchente@ 密码：080420