肝脏外科演示讲稿.pptVIP

临床诊断标准 AFP放免测定大于或等于500ug/L，持续4周，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。 影象学检查肝内有实质性占位性病变，能排除肝血瘤和转移性肝癌并符合下列条件之一者⑴AFP大于或等于200ug/L；⑵典型的原发性肝癌影象学表现；⑶无黄疸而γ-GT等酶学明显升高；⑷其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或在血性腹水中早到癌细胞；⑸明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化。 肝癌的早期诊断问题 肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。 必须改变千百年来“等”病人的作法。 拓宽诊断思路。 半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。 思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。 治疗 全国15813例统计分析，5年生存率50％以上 吴孟起报告313例，5年生存率75％ 我国原发性肝癌治疗的三个阶段 50～60年代 大肝癌切除 70～80年代 小肝癌切除 80～90年代 大肝癌变小，肝癌再切除 治疗原则: 早期手术切除最有效。 以手术为主的综合治疗。 治疗方案 首先肝叶切除术 肝动脉结扎加栓塞 经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉插管化疗 32P微球标记内照射治疗 导向治疗多弹头射频治疗(RF) 无水酒精注射 (PEI) 微波、冷冻微波固化治疗术(MCT) 中西结合、免疫治疗、基因治疗 手术治疗 手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌” 。 术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。 规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，巨大肝肿瘤切除术 。 肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。 手术 肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓，估计切除量不超过50％ 肝右叶肿瘤切除:左侧抬高30o，肋缘下大斜切口，不开胸 肝左叶肿瘤切除:剑突下“人”字切口，平卧位 手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面 左半肝切除术 结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝 右半肝切除术:结扎、切断肝右静脉，离断右半肝 肝中叶切除术:切除后，形成楔状残腔 无血肝切除术:按先后顺序逐一阻断腹主动脉→第1肝门→肝下方下腔静脉→肝上方下腔静脉 肝动脉栓塞 常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明胶海绵 最佳的方法:选择性栓塞 肿瘤缩小后，3～6个月必须手术切除 肝动脉插管术(手指导引插管) 肝血管药物泵植入术 肝癌复发治疗 术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。 抗复发综合治疗: 术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗； 术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)； 术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发。 肝癌的肝移植术治疗 合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。 肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。 全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。 部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。 临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。 全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。 急诊时原发性肝癌误诊原因分析 例1:男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体:右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检查:白细胞12×109/L，中性0.88。A超:胆囊7cm×4cm×3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约1800ml，右肝见6cm×5cm×3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约2.5cm，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。 例2:男，32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体:右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。WBC5.9×109/L，N68%。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块5×5cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理:肝细胞癌。 病 例 报 告 例3:男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检:右上腹隆起，有压痛。白细胞11.9×109/L，中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见左肝10cm×10cm×8cm大小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断:肝细胞癌。 例4:男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检:痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。