二甲评审之相关的治疗看护管理篇.ppt

二甲评审之护理管理与质量持续改进篇 保持常态，不断完善 核心条款解读 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★） 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法。 2.医院召开有关职能部门负责人会议（每半年1次）的会议记录，专题研究优质护理工作，建立各部门协调机制。 3.医院组织培训的资料 【B】符合“C”，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【现场核查】 1.核查2个科（病）室病人陪检、开餐送餐下收下送等临床支持保障措施的落实情况。 2.核查征求患者意见与建议本。 3.抽查2个科（病）室的护理人员考评资料，相关激励规定是否落实。 4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服务措施的落实情况。 5.查2个科室有护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。 6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例≥80%。 【访谈调查】 1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%。 2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。 【A】符合“B”，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 【现场核查】 1.查看2个病区的病房管理有序、环境清洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度≥80%。 3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。 【访谈调查】 1.随机询问5名患者，知晓自己的责任护士并对其服务满意度≥90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★） 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、各种专项预案、操作程序、人员职责； 2、应急物资清单、应急通讯方式； 3、应急手册（其中有岗位职责、流程）； 4、节假日及夜间应急工作预案。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 现场核查] 1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答； 2、核查科室与医务人员的应急手册。 [访谈调查]询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。 [模拟演练]从医院制订的各种专项预案中抽取1个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100% [。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 [跟踪核实]医院提供案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。 二甲评审之护理管理与质量持续改进篇 湖南省澧县人民医院 2015年3月 目 录 一、概述 二、医院评审的作用 三、新标准特点 四、如何应对 一、概 述 医院等级划分标准，是依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定的指标，全国统一，不分医院背景，所有制性质。 根据1989年11月29日卫生部颁布的《医院分级管理办法》三级特等医院是最高级别的医院，依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、丙共三级十等。 医院级别划分：一级医院、二级医院