儿童的创伤性颅高压治疗诊治进展.ppt

儿童创伤性颅高压治疗进展;创伤性脑损伤（Traumatic brain injury，TBI）;三主征;颅内压与颅腔内容物;颅内压增高机制;脑疝病理;颅高压的治疗;降低颅内压 减少药物等治疗的频度 改善脑血流 改善脑氧代谢状态 减轻脑肿胀 改善预后;Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children , and adolescents-second edition. Pediatr Crit Care Med.2012,13Suppl 1:S1-82 ;一、颅内压监测;二、颅内高压治疗阈值;三、脑灌注压阈值;推荐：如果有条件采用大脑氧合监测，应维持脑组织氧分压（PbtO2)≥10mmHg （推荐强度：弱；等级：III级） PbtO2的正常范围是16~ 40mmHg，10-15mmHg提示轻度脑缺氧，10mmHg则为重度缺氧 2009年一项研究对TBI患儿ICP20mmHg采用PbtO2监测，发现： PbtO25mmHg大于1h 或PbtO210mmHg大于2h与严重伤残或死亡等 不良预后呈独立性相关。 ;新指南推荐在缺乏神经系统症状和体征恶化或ICP增高的情况下，住院24小时以后或仅作为随访而常规性重复进行CT检查以决定是否进行手术干预是非必要的。 在转运过程中可能出现病情恶化 放射性暴露;在一项对40名TBI患儿的回顾性研究中进行115次CT复查（76%因为常规性复查，21%因为颅内压增高，3%因为神经系统改变） 结果发现53%CT结果没有改变，34%提示改善，13%恶化 这些结果仅对5位患儿进行了外科治疗，但这5位患儿是因为有临床改变而进行了CT复查，并非进行常规性检查。 ;新指南推荐：儿童重型创伤性脑损伤伴有颅内高压的患儿应该使用3%高渗盐水治疗 急性期有效剂量：3%NaCl 6.5-10ml/Kg 输注速度要求：连续输注0.1-1.0ml/Kg/h 以最小剂量维持ICP20mmHg 血浆渗透压要求360 mOsm/L ;2001年1月-2008年12月期间高渗盐水及甘露醇在儿童TBI中的使用情况 33%患儿（2069/6238）使用了高渗盐水，40%患儿（2500/6238)使用了甘露醇 2003年指南发表后高渗盐水的使用增加，而甘露醇的使用有所减少 ;新指南推荐：严重TBI 患儿应该避免使用时间仅为24小时的早期亚低温（32-33℃)治疗。重型创伤性脑损伤后8小时内应开展持续48小时的亚低温治疗（32-33℃)以降低颅内高压 在采用亚低温治疗后，应该避免0.5℃/h的复温速度，每3-4h复温0.5-1℃ ;一项III期多中???随机临床研究中将225名TBI患儿（GCS3-8分）随机分为低温组与常温组 低温组在伤后8hr 内采用亚低温疗法（32-33℃）24小时，随后以0.5-1 ℃/h的速度复温 发现低温组在低体温阶段患儿颅内压降低，但在复温阶段颅内压却明显升高，两组比较6个月后功能性预后无差异，但低温组有增加患儿死亡率风险。;另外一项II期多中心随机临床研究中对TBI患儿（GCS3-8分）采用亚低温疗法（32-33℃） 48小时，随后以每3-4h升高0.5-1 ℃的速度复温 两组相比死亡率、3个月及6个月GCS评分无统计学差异 但在低体温治疗的最初24小时，亚低温治疗组患儿的颅内压明显降低(P=0.024);推荐： 通过脑室外引流管进行CSF引流可以用来治疗颅内压增高的重型创伤性脑损伤患儿； 在有效脑室外引流下，在大脑基底池开放且影像学没有脑组织大量损伤或移位的情况下，腰大池引流可用来治疗难控性颅内高压;新指南推荐：高剂量的巴比妥治疗可在血流动力学稳定伴难控性颅内高压的患儿中使用，无论是否进行了最大限度的药物及手术治疗 治疗期间需持续监测动脉血压及心血管支持以保证足够的颅内灌注压 不良反应：心输出量降低、低血压、肺内分流增加导致脑灌注压降低及低氧血症 戊巴比妥：负荷量4-7mg/Kg，维持量1-4mg/Kg/h;Pediatr Neurosurg 2011;47:152–157;推荐：在早期显示有神经系统恶化迹象、脑疝及在早期治疗阶段存在内科治疗难以控制的颅内高压的TBI患儿中，可使用去骨瓣减压术及硬脑膜成形术。;N Engl J Med 2011; 364:1493–1502;N Engl J Med 2011; 364:1493–1502;新指南建议在受伤后最初48小时内应避免预防性应用过度换气使PaCO230mmHg，如果在治疗难治性颅内高压中采用过度换气，应当采用高级神经功能监测来评估脑组织缺血情况。 Curry等研究发现TBI患儿最初48h内过度换气所致