刘爱民_住院病历书写和质控培训课件.ppt

住院病历书写与质控北京协和医院病案科刘爱民;第一讲：;一、前言;;;;合格病案的标准;良好病案的标准;二、病历书写的依据及要求;(一)病案首页;1、疾病名称的构成;2、主要情况选择;3、手术操作名称;4、首页临床诊断容易出错的地方 ;;;;;;;;;北京２３所医院病案摘录的问题;出院诊断：人工晶体植入 应为： 左（右）晶体囊外摘除术+人工晶 体一期植入（3/3） ;诊断：剖腹产，活产一男婴;股骨干骨折 重度脑挫裂伤伴昏迷 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出 血 肋骨骨折 多发性腔隙性脑梗塞 股骨干骨折 肋骨多发性骨折 ;腹股沟斜疝 胸膜炎 下肢静脉血栓形成 右下肺感染 肺栓塞 胸腔积液 胸腔积 腹股沟斜疝 住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝 ;冠心病 急性下壁心肌硬塞 心肌梗塞 ;肺炎 浆细胞间质性肺炎;股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定 头部CT扫描 前列腺CT扫描 腹部超声 下肢动静脉血管超声 ;前列腺增生 （尿潴留） 手术（膀胱造漏） 乳腺恶性肿瘤 （冠心病） （腋下淋巴结清扫） ;前列腺增生(泌尿科出院) 心肌梗死（治疗中发生并转到ICU） 手术：冠脉球囊扩张+支架;异位妊娠 输卵管妊娠 子宫肌瘤 病理漏，部位漏 粘