医疗治疗看护管理文书之医疗治疗看护管理记录单.pptVIP

护理文书之护理记录单 综合病区 康金丹 TEL 基本要求： 1、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 2、应当规范实用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 3、书写过程出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、护理文书一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 护理记录单 护理记录单是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等应根据相应专科护理特点书写。 1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、首页首次记录日期栏内要填写年月日和记录的时间，续页只填写月日和时间；遇到新年度应填写年月日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。 3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位