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护理查房 2009年5月28日 概述 主动脉夹层（aortic dissection，AD）系主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉环状或（和）纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾病。急性期病死率高，未经治疗24h内病死率高达21%，及早急救和护理，可提高生存率，降低病死率。 病因及发病机制     1.1  AD的病因  目前仍不太清楚，高血压是最重要的易患因素，AD患者中有70%～90%伴血压升高，约半数近端型和几乎全部远端型AD有高血压［2］；主动脉中层退行性变性如马凡（Marfan）综合征、埃-当（Ehler-Danlos）综合征、先天性主动脉狭窄、二叶主动脉瓣等结缔组织遗传缺陷易导致内膜破裂和血肿形成；其他如动脉粥样硬化、主动脉外伤、炎症、动脉介入操作、瓣膜置换等医源性创伤亦可引起。     1.2  发病机制  由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动脉夹层。 分类     目前常用的分类方法是DeBakey分类法 。 内膜破口位于升主动脉，并越过主动脉弓向远端延伸至降主动脉为Ⅰ型； 内膜破口起始并局限于升主动脉为Ⅱ型； 内膜破口起始于降主动脉向远端（经常）或近端（少见）扩展为Ⅲ型。 AD可进一步按时间来分类，分为急性期（发病3天内）、亚急性期（发病3天～2个月）和慢性期（发病后2个月以上）。 诊断要点     3.1  临床表现  对出现以下情况者应及早考虑本病：（1）突发性胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；（4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；（5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。     3.2  辅助检查  X线胸片、心脏超声、数字减影血管造影、螺旋多排CT、磁共振成像、主动脉造影对诊断AD有很大帮助。 治疗     4.1  原则  迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。 二 病历汇报：由护士曾姗介绍病情，治疗 要点。 1 患者，刘秀珍，病案号0524389，女，68岁，农民，突发胸痛21天，疼痛剧烈于2009年5月12日入院。发作时心电图ST-T未见明显异常，于当地县医院多次复查心肌损伤标志物及入我院后再次复查未见异常。并于入院当日行主动脉强化CT示：升主动脉瘤样扩张伴壁内血肿。 2 诊断为：升主动脉瘤样扩张伴壁内血肿 入院查：T36 P58次/分 R18次/分 BP110/80mmHg 神智清楚，查体合作。 入院后即给下列处理：一级护理，绝对卧床休息，协助完善各种检查，保证静脉液路通畅。 除此之外，又根据病情变化，及时制定了相应的治疗护理措施，经过及时治疗护理，患者病情平稳，于今日住院16天送病历。 三 靳业辉主管护师提出护理诊断，护理目标，护理措施 护理诊断 疼痛----与血管撕裂有关 护理目标 减少疼痛发作次数 护理措施 1 卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，稳定病人情绪。 2认真及时执行医嘱，积极采取止痛措施，有效缓解疼痛，注意药物不良反应。 护理诊断 恐惧----与环境陌生，疾病知识缺乏有关 护理目标 患者恐惧心理减轻 护理措施 1 心理护理 2 做好入院宣教 3 保持环境安静，防止不良刺激，告诉病人有经验丰富，责任心强的医护人员和先进的就知方法，帮助病人树立战胜疾病的信心。 4 向病人解释，不良情绪会怎增加机体耗氧量，不利于疾病控制。 护理诊断 潜在并发症----猝死：与血管破裂有关 护理目标 避免猝死发生 护理措施 1 心电监护，观察有无心律失常 2 准备好抢救设备，如：除颤器，起搏器和急救药物，随时准备抢救。 护士长总结     5.1  疼痛与休克观察护理  突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，约90%以上患者从疼痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。剧烈疼痛