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护理查房 肿瘤N51病区 常瑞 2014-02-28 病情简介 基本信息：24床 张玉宗 男性 76岁 农民 安徽砀山人 主诉：血痰、胸闷憋喘20天 现病史：患者20天前无明显诱因出现胸闷气短，活动后加重，之后症状渐重，出现憋喘，同时痰中带血丝，无声嘶，无发热畏寒。近1月体重下降8kg。当地医院CT提示：右肺肿块，不排除恶性肿瘤，胸腔积液、心包积液。 2014.02.04收入我科，入院后积极完善相关检查，于02.05在彩超引导下行心包穿刺引流积液。02.06予胸穿置管引流积液。同时给予保肝、中医中药抗肿瘤、消炎、胸腔、心包内化学药物灌注、抑酸、止吐及营养支持治疗。 病情简介 查体：T 36.9℃ P 86次/分 R 22次/分 BP120/80mmhg 患者神志清楚，精神状态差，慢性病容，消瘦，诉乏力，胸闷憋喘，咳嗽、咳痰，痰中带血丝，被迫位。右颈部扪及多枚肿大淋巴结，质韧，相互融合。右肺听诊呼吸音低，未闻及干湿罗音。左肺听诊呼吸音正常。听诊心率86次/分，律齐，心浊音界扩大，心音遥远，各瓣膜未闻及病理杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 病情简介 辅助检查： *胸部CT提示：肺部恶性肿瘤，心包积液。 *肿瘤标志物示：SCCA 18.44ng/ml；NSE 43.77ng/ml；CEA 13.99ng/ml；CYFRA21-1 50.8ng/ml；CA125 235.90ng/ml。 *彩超胸水探查示：中到大量积液声像。 *穿刺细胞学检查示：胸水及细胞积液均查见癌细胞。 结合患者细胞学、影像学及症状可确诊：右肺癌（cT4N3M0 ⅢB期）。 护理措施2014-02-04 1. 气体交换受损: 与肺部病变广泛呼吸面积减少有关 护理目标: 能够维持理想的气体交换 护理措施： 提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%～60%，室温维持在18～22℃，保持空气流通。 注意保持呼吸道通畅，遵医嘱给于鼻导管或面罩吸氧，并保持输氧管道通畅，以改善呼吸功能。一般吸氧流量为2～4L／min，应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度。 吸入的氧气应加温、加湿，避免呼吸道干燥和寒冷气流的刺激而加重呼吸道痉挛。 根据病情提供舒适体位，减少疲劳。 安慰病人，予精神上的安抚和支持，保证情绪平静，以减少耗氧量。 评价：02-08 患者诉胸闷憋喘缓解 护理措施 2. 清理呼吸道无效:与痰液粘稠、憋喘致咳痰无力有关 护理目标：能够正确的有效咳痰，呼吸道维持通畅 护理措施： 1)指导病人掌握合适的方法进行咳嗽，使其有利于痰的排出。 2)定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。 3)留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，遵医嘱静脉给予抗生素。 4)镇咳祛痰药，必要时给予酶制剂雾化吸入通过湿润，缓解粘膜刺激，稀释痰液，控制炎症，促进痰液排出。 评价：02-10 患者自行咳痰 护理措施 2014-02-05 3. 疼痛：与留置心包、胸腔引流管有关 护理目标：病人主诉疼痛减轻 护理措施： （1）观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 （2）遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 （3）调整舒适的体位。 （4）局部处理，如冷敷、针灸、换药等。 （5）指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。精神安慰和心理疏导。指导病人应用松驰疗法。 评价：02-10 患者诉疼痛减轻 护理措施 2014-02-05 4. 有感染的危险：与留置心包、胸腔引流管有关 护理目标：病人体温正常，未出现感染症状 护理措施： @.保持床褥整洁干燥，勤更换衣物，保持室内空气清新，每日开窗通风2次，每次20-30分钟。 @.进行心包或胸腔穿刺、放液时，适当床边隔离，严格无菌技术操作。 @.记录各引流管的消毒日期，保持引流管通畅，观察引流液的性质，并定期消毒穿刺部位。 @.必要时遵医嘱给予升白细胞药物的应用，指导进食升白细胞的食物，如香菇，牛肉，鱼汤等。 @.观察并记录病人的生命体征及有无感染的临床表现，定期复查血常规，及时发现感染灶。 评价：02-13 患者未发生感染 护理措施 （4）严密检查各引流管各衔接处，以免漏气及脱出，局部皮肤的变化，有无液体外溢。 （5）有效防治各种留置导管可能引起的不良反应与并发症，并积极预防与处理。 评价：02-17 各引流管固定牢固，未发生脱管 护理措施 2014-02-06 6. 营养失调：低于机体需要量，肿瘤生长大量消耗能量 护理目标:病人体重不再下降 护理措施： 创造安静整洁的进餐环境，在病情允许