多发伤院内急救临床路径说明.pptVIP

对液体复苏无反应者需注意其他原因所致的休克 张力性气胸 心包填塞 心源性休克 神经源性休克 感染性休克 注意 休克的定义是由开器官灌注和组织氧供不足引起的循环系统异常，而不只是血压的变化 胫骨或肱骨骨折可能造成750ml的血液丢失，股骨骨折可达1500ml，骨盆骨折引起的腹膜后血肿累计失血量可失几升 最初的液体治疗选保温的等渗电解质溶液，首选乳酸林格氏液，生理盐水为次选 低血容量性的酸中毒不可轻易补碱 在大量输液后稀释了血小板和凝血因子可能会发生血液低凝，此时血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆是必要的 对低血容量休克的治疗，血管升压药物的使用是禁忌 胸部外伤 有生命危险的伤情 气道损伤 张力性气胸 开放性气胸 连枷胸 胸腔大出血 心包填塞 紧急处理 建立通畅的气道 胸腔穿刺 开放性气胸伤口覆盖 胸腔闭式引流 进行性血胸 以下征象可提示： 持续脉搏加快、血压降低或补充血容量后血压仍不稳定 闭式胸腔引流≥200ml／h，持续3h HG、RBC计数、HCT进行性下降，引流胸腔积血的HG量、RBC计数与外周血相近，且迅速凝固 腹部外伤 前腹部 侧腰部 背部 上界 乳头连线 第6肋间隙 肩胛下角 下界 腹股沟韧带、 耻骨联合 髂脊 髂脊 边界 腋前线之间 腋前线与腋后线之间 腋后线之间 危及生命的伤情：腹（盆）腔大出血 　　　　　　　　骨盆骨折腹膜后大出血 辅助检查：腹腔穿刺（灌洗）、超声、CT　　　 诊断不明怎么办？ （1）辅助检查 诊断性腹腔穿刺术 诊断性腹腔灌洗术：阳性情况： 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液 显微镜下RBC＞100×10＊9/L或WBC＞0.5×10＊9/L 淀粉酶＞100　Somogyi单位 灌洗液中发现有细菌 X线、B超、CT 诊断不明怎么办？ （2）严密观察病情 生命体征变化 腹部体征：腹膜刺激征程度范围的变化 血常规的变化 B超检查 必要时反复作腹腔穿刺 诊断不明怎么办？ （3）剖腹探查（指征） 腹痛和腹膜刺激征进行性加重 肠鸣减弱、消失或明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体 红细胞计数进行性下降 血压不稳或下降，治疗未见好转或继续恶化 腹腔有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 胃肠出血不易控制 颅脑外伤 临床评估 瞳孔对光反射 Glasgow昏迷评分（GCS） 神经定位体征 分类 轻度：GCS　13～15 中度：GCS　9～12 重度：GCS　3～8 处理原则 维持呼吸循环稳定 预防缺氧、缺血和继发损伤 睁眼 言语 运动 评 分 遵指令完成动作 6 能对答，定向正确 刺痛时能定位 5 自行 能对答，定向有误 刺痛时肢体正常回缩 4 呼唤 胡言乱语 不能对答 刺痛时异常屈曲（去皮质强直） 3 刺痛 仅能发音 无语言 刺痛时异常伸展（去大脑强直） 2 不能 不能发音 无动作 1 颅脑外伤 　　重度脑损伤（GCS＜8）的紧急处理 Airway＆Breathing 插管、吸氧，维持SO2＞98％ Circulation 血压低者及时输液，维持正常血容量 排查出血灶（腹穿/灌洗，床边超声） Disability（意识与神经功能） 脱水：甘露醇、速尿 CT Exposure/Environment * 多发伤院内急救临床路径 蔡阳林 定义 多发伤 同一致伤因素 涉及两个或以上解剖部位 颅脑部 面颈部 胸部 腹部 骨盆部 脊柱脊髓部 上肢 下肢 皮肤 创伤后第一个死亡高峰期 创伤后数秒至数分钟内 主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、和大血管损伤 创伤后第二个死亡高峰期 创伤后数分钟至数小时 多由于硬膜外血肿、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血所致 创伤后第三个死亡高峰期 创伤后数天至数周 死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症 创伤急救的黄金时间 伤后数分钟至数小时内（第二个死亡高峰期） 在伤后的数小时内成功处理患者，可以将死亡率、致残率降至最低 创伤急救预案 急救目标：保命、保肢（器官）、保功能 以伤员为中心的急救流程 规范化、标准化 科学性：实践经验与循证医学相结合 可操作性 急救原则 优先排查、处理威胁生命的伤情 保命 保肢（器官） 保功能　 快比准确更重要，不能为明确诊断而延误抢救 询问病史不是最重要和最必须的 允许不太重要的误诊和漏诊 伤员的分类 根据受伤部位与性质 头、颈、躯干以及肘、膝关节以近的穿通伤 连枷胸 2处或以上长骨骨折 肢体碾压伤、脱套伤或毁损伤 腕或踝关节以近离断 骨盆骨折 颅骨开放性骨折或凹陷性骨折 肢体瘫痪 伴有烧伤的复合伤 大面积或特殊部位烧伤 伤员的分类 交通伤 行人/自行车手被撞致飞（滚、拖）离原地 行人/自行车手被车撞且当时车速＞10km/h 摩托车事故 车速＞30km/h 人车分离 撞车事故 车速＞65km/h 车