灵州机器工具伤害事故-1人死亡.docxVIP

宁鲁煤电有限责任公司灵州电厂“4.20”人身死亡事故调查报告 2017年4月20日，神华国神集团宁鲁煤电有限责任公司灵州电厂发生一起外委人员人身伤害事故，造成一名外委员工（山东军辉建设集团有限公司）死亡。 事故发生后，神华国神集团按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及《神华集团公司电力生产事故调查规程》等相关法规制度，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况 宁鲁煤电有限责任公司是由神华国神集团公司和神华宁夏煤业集团公司各出资50%组建的“煤电一体化”合资公司。位于宁夏回族自治区灵武市，目前管理两台135MW煤矸石综合利用机组。 宁鲁煤电有限责任公司灵州电厂煤场燃煤接???、煤场平整、分堆存放、翻烧、配煤、上煤、备用煤场燃煤转运等工作，由山东军辉建设集团有限公司承包，该项业务于2015年3月17日由神华国能山东建设集团有限公司组织公开招标（招标编号：SDJS-2015-0042），山东军辉建设集团有限公司为中标单位，双方签署有外委业务合同（合同名称：灵州电厂燃煤接卸、堆煤、配煤、上煤、转煤业务外委，合同编号：电厂2015-13，合同期限：2015年4月1日至2018年3月31日），按照合同约定山东军辉建设集团有限公司配备业务所需的两台装载机和作业司机。 山东军辉建设集团有限公司成立于2004年9月，具有化工石油、机电安装工程施工总承包壹级资质，房屋建筑工程、市政公用工程总承包贰级资质，电力工程施工总承包叁级资质，防腐保温工程、钢结构工程、消防设施工程、装修装饰工程专业承包资质。 二、事故发生经过和应急处置情况 2017年4月20日上午11时左右，灵州电厂燃运部经理翁羽（正式工）安排燃运部地磅班班长李峥（正式工）和燃运部运行值班员沙立（正式工）进行备用煤场煤堆整形工作（配合国神公司盘煤工作），并要求不能将装载机开到煤堆上作业（调查时自述，无佐证）。 11时30分左右，李峥布置地磅班煤场接卸员姬鑫（正式工）和地磅班外委队伍（山东军辉建设集团有限公司）项目副经理张国岐，下午进行备用煤场煤堆整形工作，安排姬鑫负责现场监护，同时叮嘱不要将装载机开到煤堆上（调查时自述，无佐证）。 12时左右，张国岐（外委员工）安排装载机司机马成林（死者，外委员工，55岁）下午对备用煤场进行整理，但没交代其他注意事项。 15时30分左右，张国岐、李峥、姬鑫和沙立在地磅房会合准备开始煤场整形工作。此时，张国岐用对讲机呼叫马成林将装载机开到备用煤场，李峥让姬鑫先行去现场监护，再次叮嘱不要将装载机开到煤堆上。当张国岐和姬鑫进入煤场时，看见马成林驾驶装载机进入备用煤场并开上煤堆，随后翻落，此时张国岐和姬鑫距离翻落地点约60米，两人迅速赶往现场，发现装载机侧翻到地面，驾驶室受挤压严重变形，马成林被卡在驾驶室内。此时李峥和沙立也到达备用煤场。李峥电话汇报燃运部经理翁羽，然后拨打120急救电话，沙立拨打119消防报警电话。翁羽接到通知后电话汇报电厂相关领导。16时15分左右，宁东消防队赶到现场， 16时20分左右，宁东急救中心救护车到达现场进行施救，随后将伤者抬上救护车送往宁东急救中心抢救。17时15分，伤者马某某经宁东医院抢救无效死亡。 16时45分，灵州电厂向神华国神集团公司生产指挥中心汇报事故情况；17时03分灵州电厂向宁夏回族自治区宁东管委会安监局以及西北能源监管局汇报事故情况。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 马成林在监护人员未赶到现场的情况下，违规驾驶装载机沿3.7米宽的煤堆道路上煤堆作业，装载机宽度2.8米，当行驶到距地面垂直高度5.5米处，由于煤堆道路西侧因取煤呈峭壁状，且边缘松软，路基承载力不够，致使西侧路基坍塌，装载机从煤堆边缘翻落，翻转270度后落至地面，驾驶室严重挤压变形，造成马成林死亡。 事故中作业人员和作业环境违反了《电力安全工作规程第1部分：热力和机械》第5.3.6条“堆取煤时，应随时注意保持煤堆有一定的边坡，避免形成陡坡（不宜超过60°），以防坍塌伤人。在工作中如发现有形成陡坡的可能时，应采取措施加以消除。对已经形成的陡坡，在未消除以前，禁止人员和车辆从上部或下部靠近陡坡”的规定。 （二）间接原因 1.灵州电厂备用煤场日常作业管理松懈，作业现场风险管控不到位。各级管理人员明知备用煤场煤堆存在较大隐患，也意识到作业中存在风险，但安全技术交底层层衰减，备用煤场煤堆整形工作，只是逐级口头交代注意事项，且未最终传达到具体作业人员（司机马成林），作业组织过程中现场监护人也没有及时到位。 2.作业任务风险预控流于形式，风险预控措施和安全作业标准没有落实到现场。