诊断学第三篇病历书写说明.ppt

第三篇病历书写 病历的重要性 病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。 病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。 病历书写的基本要求 1、内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精炼，用词要恰当 4、书写要全面 住院期间病历的形式 包括完整病历和人院记录、病程记录会诊 记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等 完整病历的内容要求系统而完整。要求在病人人院后24小时内完成，一般都由实习医师书写。 常用医疗文件的书写 1、入院记录 为完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在人院24小时内完成，由住院医师书写。 2、病程记录 病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。 3、首次病程记录 即人院后的第一次病程记录，必须在病人人院后当日(夜)接诊医师下班前完成。 常用医疗文件的书写 4、会诊记录 病人在住院期间发现有其他科情况或疑难问题时，需要有关科室医师会诊。 5、转科记录 病人住院期间出现其他科情况，经有关科室会诊同意转科后，可转入该科治疗。 6、出院记录 病人出院时需写出院记录，应在病人出院前完成。 常用医疗文件的书写 7、死亡记录 住院病人救治无效而死亡者，应立即书写死亡记录。 8、其他 常用医疗文件还包括术前小结、术后记录、手术记录等。 9、再次住院病历 如果病人再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，并记述本次人院前的病情演变与治疗经过详细记人病历中。 门诊病历的书写 门诊病历的书写应简明扼要，重点突出。门诊诊断可在初诊或复诊时作出。 急诊病人就诊时，应记录就诊的时刻。还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过。如在急诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、诊断和原因。 搜集临床资料 病史 体检 实验室及特检 分析、评价、整理资料 怎么分析？ 怎么评价? 怎么整理？ 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 修正诊断 疑难病例 资料不全 新的发现 临床思维方法 几种常用的思维方法： 1.推理 演绎 、归纳、类比（鉴别诊断） 2.根据线索去寻找 3.根据表现去对照 4.经验 基本原则 1.首先考虑常见病多发病 2.当地流行的传染病地方病 3.一元论 4.首先考虑器质性 5.可治性 6.实事求是 7.抓关键、重点