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恶性黑色素瘤植皮术后护理;;床号：24床 姓名：邹国凡 性别：男 年龄：61岁，住院号：172457 患者10月前无明显诱因出现左足底米粒样大小黑色肿块，无疼痛，近两个月肿块颜色加深，范围加大，增长迅速，而且出现破溃、伴少许血性分泌物及恶臭，行走时稍感胀痛，期间，对足底自行中草药外敷，未见好转，6月30日，来我院门诊就诊，细胞学穿刺结果：恶性黑色素瘤。以“左足恶性黑色素瘤伴破溃感染”收入我科治疗。 ;;;专科查体 ;三大常规示：RBC4.29×109/L,小便隐血+2，其余正常。 生化检查：白蛋白38.27g/L Ｘ片示：左足中部软组织肿块，新生物，性质待定，侧位片下肺野重叠区斑片影可疑 彩超：左腹股沟淋巴结肿大，肝囊肿，胆囊炎，胆囊壁异常回声，胆固醇结晶？小结石？ ＥＣＴ：左足放射性分布较对侧增加，骨皮质连续，双侧髂棘放射性浓聚 ＣＴ：双肺上叶结节???性质待定，转移瘤？炎症？右肺中叶及双肺下叶条索影，考虑慢性炎症。 ＭＲＩ：左足底前份结节凸向皮肤外，左足软组织肿胀。 ;;;;; 1加强术后知识的宣教取得患者及家属的配合，增加植皮术后成功率。 患肢制动，防止过度牵拉引起皮瓣移位，折叠。 严禁患侧卧位，防止皮瓣受压迫性刺激，影响血供。 2 予以饮食指导，进食高热量高蛋白高维生素饮食，增强自身免疫力。每日饮水2000-3000ml，预防泌尿系统感染。 3患者活动时有家属陪同，加强巡视，把床头呼叫铃放在病人旁边，患者有异常，及时告知医护人员。 4术后由于体位，督促患者抬臀，保持皮肤的清洁干燥，预防压疮。 ;;;;诊断 对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。A（Asymmey）代表不对称，B（Borderirregularity）代表边界不规则，C（Colorvariegation）代表色彩多样化，D（Diameter6mm）代表直径大于6mm，E（Elevation、evolving）代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑恶性黑素瘤，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。 病理分级： 侵袭深度分级Clark（1969）在研究了黑瘤侵袭深度与预后的关系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差。 Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。 Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。 Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。 Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。 V级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。 ;; 转移途径： 黑色素瘤的转移途径以区域淋巴结转移最为常见，也有沿淋巴管扩散入血液系统，多转移到肺、肝等部位。 如果恶性黑色素瘤在上肢则向腋窝转移，病变在下肢则向腹股沟淋巴结转移。当表浅淋巴管被瘤细胞全部阻塞后，扩散的瘤细胞在原发病灶周围形成卫星结节，下肢向深淋巴管扩散，出现腘窝淋巴结肿大，直至扩散到所有区域性淋巴结。 ;腹股沟淋巴结清扫术后：1行淋巴结清扫术后，伤口应加压包扎。5天后去除加压包扎2．体位：行淋巴结清扫术后常常引起下肢水肿，术后应卧床2周，抬高下肢，以减轻下肢水肿。3．观察神经损伤和感觉异常情况。;;;皮瓣移植和皮片移植的区别： 1皮瓣本身自带血液循环，即使是游离移植，也需要在受区行血管吻合，使皮瓣移植后不受受区血液循的影响而存活。 2皮片切取后，血液循化停止，移植后的成活完全依赖受皮区的基底，与移植皮间重新建立的血液循化. 3皮瓣早期的移植的存活与皮片移植所不同，完全依赖于蒂部的血液供应，皮瓣蒂是其早期成活的生命线。;皮片供皮处的选择： 原则上使用与受皮区皮肤质地、色泽相近部分为佳。 供皮区最好隐蔽，需要较大面积皮片时，需要大腿内侧、腹部取皮，皮片较小，选上臂内侧、腹股沟处取皮 肉芽创面植皮，供皮区与受皮区间隔一段距离，以免过近，易使供皮区感染。;皮片的分类： 1薄层皮片（刃厚皮片） 2中厚皮片 3全厚皮片 ;;;取皮术前准备： 受术的全身准备、植皮处的局部准备、 供皮区的选择、供皮区的准备。 植皮处若为肉芽创面，其创面必须分泌物少，肉芽细密结实，无水肿，并呈正常的红色。若内芽组织不新鲜则要用高渗盐水湿敷，用刀片刮除不新鲜的组织，待准备植皮的前两天改用普通生理盐水湿敷。 供皮区可以选在上臀和大腿或其他部位。这些部位在术前须用肥皂和水擦洗、剃毛.酒精消毒后用无菌巾包裹。;;　　;　　;;;;;皮瓣移植;一、任意皮瓣;;;;观察重点四点： 皮肤温度 皮肤颜色 肿胀程度