二级医院评审细则解读和迎评准备讲解材料.ppt

第二步：基础工作-完善制度、流程、规范、常规 是PDCA的P部分 等级医院评审要求 凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈整改、落实、成效 因此： 完善制度、流程、规范、常规 ——迎评过程的基础工作 资料目录（小文件夹第一页） Word文档 “目录”四个字宋体二号加粗，目录内容宋体四号，行间距可根据目录条数作适当调整（以布局美观合理为准） 页眉“东南大学附中大医院”标记 正文 标题：宋体小二号加粗 内容：宋体小四或四号，1.5倍行距 医院统一资料格式--基础的基础 统一资料内容要求 通用部分 专科特色部分 总体要求 架构统一 保留修订时间、修改痕迹 保证修订的科学性和先进性，必须附参考文献 …… 完善制度、流程、规范、常规 何谓完善？ 补： 对照三甲评审标准，补原来没有的 补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的 补专科特色项目 修： 修订操作性不强的 修订过时的 对照三甲评审标准，补原来没有的 关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修订培训与考核的有关规定与程序 “腕带”使用管理制度 转科交接身份识别制度 危急值管理制度 手术体表标识规定 禁食患者首次进食护理规范 …… 完善制度、流程、规范、常规 补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的 长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范 负压球造负压流程 监护仪报警设置规范 床上移动病人流程 药品存放区域、标识和贮存方法规定 各专科诊疗指南 完善制度、流程、规范、常规 补专科特色项目 新生儿——“T”组合操作流程 儿科——新生儿袋疗管理规范 CU单位——中心静脉压监测流程 神经外科——脑室引流管更换流程 普外科——腹围测量流程 …… 完善制度、流程、规范、常规 专科质量监测指标。。。。。。 完善制度、流程、规范、常规 专科护理监测指标 专科危重护理监测指标 修订过时的 尿管相关护理规范 VAP预防护理规范 …… 完善制度、流程、规范、常规 完善制度、流程、规范、常规 修订操作性不强的： 乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼视频 专科岗位说明书 专科分级护理 “鼓励多饮水”——每日饮水量不少于2000ml “密切观察”——观察** q*h …… 注意 制度、流程、规范修订有依据，护理人员能落实 简单、实用、可操作 参考文献 以指南为主 第三步：关键工作--培训，转变理念，提升能力（知晓相关制度、流程、规范） 培训内容 理念 能力 培训对象 全院各层次人员 更新观念，促进行为改变 态度决定行为 新等级医院评审标准之 “新”——重规范、 重落实、重持续改进 难造假 突击迎查难奏效 首先必须培训全员更新理念 培训 科主任、护士长是标准落实的关键人物 培训措施 科主任、医技药后勤设备人员 全院护士长培训——个案追踪法培训 考核 新护士长培养——配备导师 考核激励 培训 培训内容 职责、制度、常规、流程、不良事件管理、手卫生、患者安全、专科知识。。。 第四步：必由之路--落实制度、流程、规范 督查 督查 科主任互查 职能部门督查 分管院长带队督查 考核 医院层面抽考（分专业电脑抽取人员） 知识竞赛 全体员工考试 督查情况反馈 全院反馈 内网公布成绩 与绩效挂钩 督查情况汇报 鞠昌萍 检查概况 起始时间4月10日 肿瘤中心（薛幼华）处开始 所查科室 内科的代表科室 25区、心脏、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿 外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科） 妇科 儿科 普儿 NICU 总体印象 大家都在做， 悟性各不同， 认真程度不一 肿瘤中心总体最好 心脏科护士档案好 主要存在问题 岗位说明书 不具专科特色 无可操作性 护士掌握不了 层次不清（了解、熟悉、掌握？？）——内容上区分 写护士名字 外科另加“专科要求”——护理部建议改 写在“工作质量标准”内——建议写在“素质和能力要求” 绩效考核： 专科内容没有体现 或有专科内容，但没有讨论学习记录 目录不细化 主要存在问题 制度、常规、职责、流程修订 不按“制订-试行-修改-批准-培训-执行”流程走 格式不对——已统一改 无学习考核记录或记录不能体现修改的理由 或缺评价、反馈 常规考核后评价只要体现合格 制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学 应急预案 无演练 或有演练记录但写成演练计划 抢救相关仪器情况心中无数——已编号、查储备电 管理目标 年计划有目标未落实，无跟进措施或说明 专科下载护理部的，不相关科室内容照搬 专科护理 无护理会诊底根 其他 缺优质护理服务的举措 新三甲检查标准个案追踪法督查汇报 鞠昌萍 检