儿科病史及体教学讲义.ppt

儿科病史采集和体格检查 温州医学院第二临床医学院 儿科教研室 教学目的 【掌握】儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】病史及体格检查内容 【重点】儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查，书写儿科病历 病史内容 一般内容 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 , , , , , 儿科病史特点 小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。 问诊 定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要手段。 问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法。 问诊可为进一步检查提供线索。 主诉 病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要，＜20字 主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应 除非特殊情况（如白血病复发化疗），避免以辅检结果、疾病诊断代替症状 若有几个症状，应按时间先后顺序。 要用医学术语 , , 现病史采集 病史主体部分 抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。 分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据） 鉴别诊断(阴性症状) 无关项目少写 治疗及转归情况 , , 现病史采集 发病情况 时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等?；诱因:气候、环境、饮食。 主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。 现病史采集 伴随症状 主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黄疸等）。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过 是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等 患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。 简要病史 患儿男性,10岁,进食后突发上腹痛6小时（5分） 要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 现病史采集示例 项　目 过程 要　求 标准分 现病史 ? 根据主诉及相关鉴别诊断询问 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 0.75 诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史） 0.5 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 0.5 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解全身一般情况。 0.5 诊治经过 是否到医院看过，作过哪些检查？ 0.5 治疗用药情况？ 0.5 相关病史 ? 胆道系统疾患史、胃炎和溃疡病史 0.5 酒精性肝病史及药物过敏史 0.5 问诊技巧 ? 条理性差、不能抓住重点 -0.25分 没有围绕病情询问 -0.25分 问诊语言不恰当、暗示性问诊 -0.25分 0.75 现病史采集评分标准 既往史 病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。 外伤、手术、意外事故史 过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。 输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如肾病综合征、风心病，高血压， 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。 , , 个人史 母孕史 母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。 出生史（G?P?，与家族史对应） 包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况，Apgar评分，及出生体重。 幼儿、儿童一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。 , , 个人史 喂养史 母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 生长发育史 什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。 预防接种史 是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。 无系统回顾 , , 家族史 双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族