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头颅 CT 七大陷阱 你可别中招 神经内科 王蔚 头颅平扫 CT 头颅平扫 CT 是急诊筛查各种神经系统疾病最常用的检查方法，大约 1/14 的急诊患者接受过头颅 CT 检查，然而急诊中容易忽视和漏诊的头颅 CT 征象还有很多。近期发表于 The Journal of Emergency Medicine 的一篇综述总结了临床中急诊医师容易忽略的头颅 CT 征象，希望借此来帮助临床医生的诊疗。 大脑中动脉高密度征 1. 大脑中动脉高密度征 大脑中动脉高密度征（HMCAS）是提示大脑中动脉（MCA）血栓形成的高度特异性征象，其可见于 35%-50% 的确诊 MCA 闭塞患者中，该征象与早期出现脑实质低密度灶、出血转化及更大面积的梗死、预后不良均相关。其中可能漏诊的是远端 MCA 闭塞，因 M2 段可能仅出现轻微高密度影，并且隐藏在外侧裂脑池中。 图示 如图. 平扫和增强 CT 显示远端 MCA 闭塞。（A）右侧 MCA-M2 段出现局灶性高密度影，并且隐藏在外侧裂脑池中 ；（B）右侧额下回出现低密度灶 ，表示近期梗死；（C）CT 增强血管造影显示右侧 M2 段充盈缺损，与 A、B 图中高密度和低密度影相对应。 因此，在检测 HMCAS 时，需要观察整段 MCA，有时甚至需要进行薄层扫描。 脑实质异常 2. 脑实质异常 卒中发病 48 小时内首次 CT 扫描发现的缺血灶体积大小与卒中后 1 周及 3 个月时神经功能障碍程度呈正相关，而超早期（4 小时）即出现 CT 阳性征象可能提示出血转化及脑损伤风险。患者存在陈旧梗死灶时可能发生误判，回顾既往 CT 检查结果对于判断新旧梗死灶至关重要。 案例1 71 岁男性患者，既往有过大脑前动脉和大脑中动脉内侧分水岭区梗死，新发左侧肢体无力。 （A）既往 CT 显示右侧额叶局灶性低密度影； （B）此次就诊新的头颅 CT 显示更大范围的灰白质分界不清，疑似新发梗死； （C）DWI 证实了新发梗死。 案例2 将现有 CT 与既往 CT 进行比较，对于鉴别轻微密度减低是否为新发急性梗死十分关键。 63 岁男性患者，突发急性右侧肢体无力。 （A）既往 CT 显示年龄相关性脑改变； （B）新的头颅 CT 显示左侧放射冠区不对称性密度减低； （C）DWI 证实左侧皮质脊髓束梗死。 案例3 84 岁患者因失语和右侧肢体无力就诊。 （A）脑窗 CT 成像显示左侧颞上回后部的深部白质出现轻微低密度影，延伸至 Wernicke 区； （B）卒中窗 CT 提示明显低密度灶； （C）DWI 证实为急性梗死； （D）与既往 MRI 成像比较无异常信号 CT 检查的窗宽太宽或太窄都会遗漏有 诊断价值的信息。 调整窗宽可提高对脑实质疾病的检出率 案例5 33 岁男性，突发左上肢无力。 （A）CT 显示右侧大脑半球脑沟消失， 尾状核头模糊，伴部分灰白质界限不清； （B）脑沟消失伴基底节模糊 和灰白质界限不清； （C）CTA 显示右侧 MCA 充盈缺损， 提示为血栓； （D）DWI 证实右侧 MCA 梗死。 案例6 41 岁女性，突发言语不清。 （A）CT 平扫示左侧顶叶轻微灰白质边界不清； （B）CT 增强显示低密度梗死区伴血管增强。 对于较年轻的患者，需要明确 是否有灰白质界限不清、 灰质肿胀、脑沟变浅等征象 外伤性脑出血 3. 外伤性脑出血 不同时期的硬膜下血肿其 CT 成像密度也有所不同，一般急性期过后密度会减低，可与邻近脑组织或颅骨密度类似而相混淆。因此，与卒中患者类似，调整窗宽对于不漏诊异常征象十分重要。 49 岁男性，从自行车上摔下。 （A）CT 平扫显示左侧软组织肿胀； （B）硬膜下窗 CT 示前颅窝 和中颅窝血肿 A 图窗宽原因使得血肿 与邻近颅骨密度相混淆 此外，也需对既往 CT 进行 比较，进而明确是否为新发 出血或鉴别急性、慢性或亚急性血肿。 案例1 53 岁男性，既往有硬膜下血肿病史 本次因急性摔倒就诊。 （A）既往 CT 显示 新月形低密度病灶， 可能由于慢性硬膜下血肿所致； （B、C）本次就诊新的头颅 CT 显示左侧硬膜下血肿处 可见新的低密度灶， 提示为慢性期血肿叠加急性血肿； （D）随访 CT 显示为高密度， 证实为慢性期血肿叠加急性血肿。 外伤性颅骨骨折 4. 外伤性颅骨骨折 眶底是一层很薄的组织，在标准的轴位成像时可能存在盲点，与扫描平面平行或略微倾斜的骨折很难发现，因此需要多平面成像以明确是否存在骨折。 45 岁男性摔倒后就诊。 （A）轴位 CT 像显示右侧眶底骨折 （B、C）冠状位重建显示 右侧眶底极小的粉碎性骨折。 而更加容易发现的继发性征象可能有助于医生评估邻近组织，特别是在外伤时出现静脉窦 / 乳突出血或积液。 图示，