慢性肾衰竭病人教学查房培训资料.ppt

慢性肾衰竭病人的教学查房 病史介绍 3床，高X，女，47岁，因“泡沫尿20年，肌酐升高5年，腰酸两周”于2013-6-21来我院就诊，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，予以保肾、排氮等对症处理，于6-26下午在局麻下行左前臂动静脉内瘘术，术后密切监测体温、血压遵医嘱予以动静脉内瘘护理。现患者生命体征良好，左前臂切口处无渗血，可触及血管震颤，听诊血管吹风样杂音。 生成尿液排出代谢终末产物 维持人体渗透压 调节人体酸碱平衡（pH7.4） 调节血压——生成肾素、血管紧张素、前列腺素 参与造血——生成促红细胞生成素 参与骨代谢——促使维生素D活化 肾脏的生理功能 排泄功能 内分泌功能 概念 慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。 病因 常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。 我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等 临床分期 中国慢性肾衰竭分期 临床表现 1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒 临床表现 2、各系统的症状 (1)心血管系统和呼吸系统表现 高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。 临床表现 (2)血液系统表现： 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。 导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等 临床表现 (2)血液系统表现： 出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。 白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善 临床表现 (3)神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。 中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。 外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。 临床表现 (4)皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。 (5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。 临床表现 (6)内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。 (7)感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。 (8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等 常用护理诊断/问题 营养失调：低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。 体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。 常用护理诊断/问题 活动无耐力 与营养失调和心功能减退等有关 有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关。 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关 护理目标 1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善 2、维持机体水、电解质、酸碱平衡 3、水肿减轻或消退，瘙痒缓解，皮肤完整清洁 4、活动耐力增强 5、住院期间未发生感染 营养失调：低于机体需要量 饮食护理：合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其