病历书写规范要求解读新.ppt

病历书写规范解读;一、住院记录书写规范;;病 史;;现病史（history of present illness）;;既往史（past history） ;个人史、月经史、婚育史;;家族史 ;体格检查;;辅助检查;病历小结;诊 断;;医师签名;二、入院记录（入院志）书写 规范;三、再（多）次入院记录书写;四、24小时内入出院记录书写;;五、24h内入院死亡记录书写;六、首次病程记录书写规范;;七、上级医师查房记录书写;;;八、日常病程记录书写规范;;;九、交（接）班记录书写规范;十、转出（入）记录书写规范;十一、阶段小结书写规范;十二、会诊记录书写规范;十三、疑难病例讨论记录;十四、危重症病例讨论记录 ;十五、死亡病例讨论记录;十六、抢救记录;十七、术前讨论记录-1;;十七、术前讨论记录-2;十七、术前讨论记录-3;十八、术前小结书写;十九、麻醉前（后）查房记录（1）;十九、麻醉前（后）查房记录（2）;二十、麻醉记录书写（1）;二十、麻醉记录书写（2）;;;二十一、手术记录书写;;二十二、术后首次病程记录;二十三、出院记录（小结）;;;二十四、死亡记录（小结）;医嘱书写规范及要求;;;医嘱书写要求;;;赠言：