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1例糖尿病患者行ERCP胆道取石 术并发出血的个案护理 背 景 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)已成为目前肝胆胰疾病极 其重要的诊疗方法。治疗性ERCP虽然属于微创治疗，但仍有一 些并发症，常见的有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性胆管炎， 出血居所有并发症首位， 多表现为术中切口渗血，一般不会造成严重的后果；少数为迟 发性出血，可能在术后48～72h内发生，出血多数表现为柏油 样便，严重者可出现失血性休克，如不及时诊治，可危及患者生命 。内镜下止血是最简易、可靠、有效的治疗手段。 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)已成为目前肝胆胰疾病极其重要的诊疗方法。治疗性ERCP虽然属于微创治疗，但仍有一些并发症，常见的有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性胆管炎，出血居所有并发症首位，多表现为术中切口渗血，一般不会造成严重的后果；少数为迟发性出血，可能在术后48～72h内发生，出血多数表现为柏油样便，严重者可出现失血性休克，如不及时诊治，可危及患者生命。内镜下止血是最简易、可靠、有效的治疗手段。 病人：朱XX 性别：男性 年龄：64岁 入院日期： 2014-11-21，10：52 主诉：腹痛腹胀三天 既往有糖尿病 史2年余，平日 服用格列齐特 降糖，自诉血 糖控制在7~10 mmol/L。 测：T：36.2°C， P：77次/分， Bp:138/84mmHg, R:19次/分， 身高：176cm， 体重：70kg， 体重指数：22.6。 一般资料 既往史 体格检查 实验室检查 心电图：窦性心律 MRCP： 胆总管下段结石 空腹血糖：8.2mmol/L HbA1C:7.1% 尿常规： 尿糖阴性，尿酮体+- 血常规： 血红蛋白142g／L 病例介绍 予禁食禁水、心电血压监护，止血抑酸抗炎营养支持治疗，补液总量共计2500ml 氧气2L/分吸入，输注悬浮少白红细胞和冷沉淀因子，加测七次血糖 治 疗 护理问题 出 血 营养失调：与禁食有关 低血糖 措 施 评价 出 血 护 理 1、禁食禁水、绝对卧床休息。 2、快速有效的补充血容量。 3、病情观察。 4、做好急诊胃镜检查及治疗的准备。 5、生活护理。 病人解柏油样稀水便和稀烂便12次，量共计2100ml, 血压低至95/44mmHg，并伴有头晕、四肢厥冷主诉， 血红蛋白下降至83g/L。 评估 12-10病人解黄色稀烂便一次，查隐血试验提示阴性， 血红蛋白为108 g/L。 护 理 跌倒、坠床管理 病人一旦出现消化道出血，立即启动本科室跌倒、坠床高危风险预案，重点交接班，床尾悬挂防跌倒、坠床警示标识，加强宣教，提高病人依从性。 措 施 评价 焦 虑 护 理 1、心理干预：每天定时进行心理疏导，介绍以往成功 病例，建立战胜疾病的信心。 2、行为干预 （1）继续保持收听广播的习惯，调试合适的音量。 （2）协助取舒适卧位。 （3）保持空气清新，鼓励家属的陪伴。 （4）床上排便时使用床帘，保护病人隐私，使其处于安 静隐秘环境。 术后自出血开始，病人出现精神紧张、焦虑不安等情绪， 根据医院焦虑抑郁量表(HADS)评得病人焦虑评分为21分。 评估 干预3天后病人愿意与人交流，焦虑评分为7分。 护 理 任何生命活动都要遵守能量守恒的定律，也就是吸收与释放应达到合理的动态平衡，机体才能保证健康。能量的主要来源是食物,对于禁食禁水的病人来说，能量则来自于补液。 该病人标准体重为176-105=71kg。 绝对卧床休息每日所需的总热量71kg*15kcal/kg=1065kcal 该病人补液量包括5%葡萄糖溶液250ml三袋、5%葡萄糖溶液500ml两袋、复方氨基酸500ml一瓶，脂肪乳250ml一瓶。 氨基酸：1675KJ/L÷2÷4.4≈190kcal 脂肪乳：1908kcal/L÷4≈477kcal 5%葡萄糖溶液500ml两袋:25g×2×4=200kcal 5%葡萄糖溶液250ml三袋：12.5×3×4=150kcal 190+477+200+150=1017kcal 营养失调：与禁食有关 能量守恒的管理 措 施 评价 低 血 糖 的 护 理 1、加强巡视，明确低血糖反应的症状，及时测定血糖。 2、必要时遵医嘱予50%葡萄糖静脉注射。 3、15分钟及时复测血糖，维持身体舒适。 4、教会病人识别低血糖反应的症状，出现低血糖时立 即采取适当措施。 5、当病人出现心慌、出冷汗时，应把握时机，及时通 过末梢血糖测定加以识别低血糖症状和大出血前的 先兆症状。 12-09，00：00病人主诉心慌、出冷汗，予测末梢血糖 为3.1mmol/L，予50%葡萄糖40ml静脉推注，15分钟