肝性脑病 讲课幻灯2007.12演示教学稿.pptVIP

消化内二 荆璐; 1. 肝性脑病(HE） 过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。 2.门体分流性脑病(PSE) 由于门静脉高压，广泛肝门静脉与腔静脉侧支循环形成所致。;3.亚临床/隐性肝性脑病/轻微肝性脑病（SHE/LHE/MHE） 无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病. ; 1.肝硬化：肝炎后肝硬化最多见。 2 急性或暴发性肝功能衰竭: 重症病毒 性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病. 3 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染等，亦可导致肝性脑病。;三、肝性脑病常见的诱因 1.上消化道出血 2.高蛋白饮食 3.大量排钾利尿 4.放腹水 5.镇静催眠和麻醉药 6.外科手术 7.感染 8.便秘 9.低血糖 10. 尿毒症;; 1、 急性肝衰竭所致的肝性脑病，诱因不明显，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。 2、慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有诱因，如进食大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。 ;六、分期 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期： 一期（前驱期） （1）轻度性格改变和行为失常。表现为：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、轻度精神异常。 （2）可有扑翼样震颤阳性 （3）脑电图多数正常，易被忽视 此期历时数日或数周，进程快，有时症状不明显，易被忽视。;三期（昏睡期） （1）以昏睡，但可唤醒，醒时尚可应答，不能正确回答，但常有神志不清和幻觉。 （2）各种神经症状持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力。 （3）扑翼样震颤阳性。 （4）脑电图明显异常。;（1）昏迷，不能唤醒。 浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力亢进。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。 （2）扑翼样震颤无法引出。 （3）脑电图明显异常 ;（一）血氨　 正常人空腹静脉血氨为40～70μg/dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5～2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。 （二）脑电图检查 　 典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出现每秒1～3次的δ波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅δ波。;（四）心理智能测验 　 智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括木块图、数字连接、数字符号试验。还有划线及系列打点试验。 （五）影像学检查（Imaging examination) CT、MRI检查可发现脑水肿及锰沉积。急性肝性脑病可发现脑水肿、慢性肝性脑病发现不同程度的脑萎缩。;肝性脑病的主要诊断依据 （1）严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。 （2）精神紊乱、昏睡或昏迷。 （3）肝性脑病的诱因。 （4）明显肝功能损害或血氨增高。 （5）扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 （6）对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。; 1、及早识别去除肝性脑病发作的诱因，及时控制感染和上消化道出血，避免快速大量排钾利尿放腹水等。 2、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，灌肠或导泻，口服或鼻饲25％硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。促进血液中的氨从肠道排出。 3、促进体内氨的代谢对症治疗 4、对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调；冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开给氧。 　 ;1、病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，定期复查血氨，肝肾功能及电解质。 2、去除和避免诱发因素：去除胃肠道积血，减少氨的吸收；避免快速利尿放腹水；避免用镇静催眠药；及时控制感染；保持排便通畅。 3、用药护理：长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性；故服用新霉素不宜超过一个月；乳果糖产气较多，易引起腹胀，恶心，呕吐等；在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 ;4、饮食护理：三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。 急性期首日禁食蛋白