肺炎巡诊讲解材料.pptVIP

2/18 长期卧床对老年人的影响 如何评估：严重性（住院，ICU） 可能的病原推断 鉴别诊断 * 第四次入院时下胃管，尿管 呼吸道管理：雾化排痰 21日查体：营养不良，强迫体位，言语不能。浅表淋巴结未及。心、肺、腹（－）。双下肢无水肿。Babinski氏征、Gordon氏征、Chaddock氏征（+/-）。 一方面根据病史查体和辅助检查建立临床诊断，开始经验治；另一方面，对于住院患者要积极寻求病原学诊断，以随时更改抗生素治疗方案 建立临床诊断需要的辅助检查：胸片（正、侧位） 血常规（白细胞及分类） 血生化检查 电解质、肌苷、尿素氮 血糖、肝功能 血气分析 HIV抗体检测（15－54岁） * 肺炎的诊断流程，首现要分清楚是不是肺炎，病人分组，要不要住院，住院的患者情况是否危重 四条中有一条即可，两条以上更要住院 评估患者的病情有几种 * 有一条即可 其他版本 主要标准 有创机械通气 需要应用升压药的感染性休克 次要标准： RR≥30次/分； PaO2/FiO2≤250；多肺叶浸润； 意识障碍； 尿毒症(BUN ≥ 20mg/dl); WBC＜4000/mm3; Plt＜100,000/mm3; 体温偏低(深部体温＜36℃); 低血压需大量静脉补液 入ICU的标准：一项主要标准，或三项次要标准 * 病原学诊断的方法：痰，胸水，血等培养；血清学检测针对非典型的病原体以及病毒感染有意义；侵入性检查如纤维支气管镜和肺活检轻易不做， 指南上对于病原学诊断证据的意义分了三种，确诊，有意义和无意义 无意义的三条中有两条:①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 (如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、 类白喉杆菌等);②痰培养为多种病原菌少量(+ ++)生长; 有个问题：对于纤维支气管镜和肺组织活检，临床上用得少吧？ * 老年人有何特殊 1.易 感 染 某些特定病原体的危险因素:如果患 者合并某些危险因素〔‘，](表2)或存在某些合并症 (表3)[12 [，将有感染某种特定病原体的可能，治疗 时应予考虑 有误吸危险因素的可能易感染的病原体，革兰氏染色阴性，厌氧菌，来源于口咽部定植菌或者直接来之胃内菌 * PRSP对大环内酯类的耐药率在美国4-8%，但在比利时达31%，对四环素、氯霉素的耐药性也相似。PRSP，大剂量青霉素G、阿莫西林对低水平耐药PRSP菌株流感嗜血杆菌由于产β-内酰胺酶对广谱青霉素耐药，对氨苄西林的耐药率在美国达22.4-37.5%、欧洲4-26%、我国约20-40%，但二、三代头孢菌素、氟喹诺酮敏感性很高大环内酯类（包括新大环内酯类）对流感嗜血杆菌抗菌作用较弱。肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌对大环内酯类、四环素类及利福平依然高度敏感。 抗菌谱：β-内酰胺类抗生素对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有效，但对无细胞壁的肺炎支原体及细胞内感染的军团菌、肺炎衣原体治疗无效；大环内酯类对肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌等不典型病原体有效，但对流感嗜血杆菌及其它革兰阴性杆菌抗菌活性很弱，对PRSP也有较高耐药性，以上两类抗菌药物在经验治疗时单独应用均不能覆盖CAP常见病原体。因此很多治疗指南均推荐β-内酰胺类（如头孢呋新、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟等）联合大环内酯类作CAP经验治疗方案，以覆盖常见典型病原体和不典型病原体。氟喹诺酮类，特别是一些新氟喹诺酮，如司帕沙星（sparfloxacin）、曲伐沙星（trovafloxacin）、吉帕沙星（grepafloxacin）、克林沙星（clinafloxacin）等，不仅对革兰阴性杆菌有高度抗菌活性，而且对PRSP、所有不典型病原体均有很强的抗微生物作用，可单独用于CAP的经验治疗，因此这类抗菌药物在今后CAP治疗中将起重要作用。 病人情况：年龄＜60岁，一般情况良好者可选用口服类β-内酰胺抗生素加大环内酯类或多西环素；年龄＞60岁或有基础疾病或合并症者除常见病原体外，革兰阴性杆菌感染发生率较高，可选用广谱β-内酰胺类静脉给药（如头孢曲松、头孢噻肟）加红霉素或多西环素静脉给药，作初始的经验治疗。病情严重、需住院甚或ICU治疗者，还需考虑到金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌、真菌以及铜绿假单胞菌等病原菌感染，初始经验治疗方案可选万古霉素联合氟喹诺酮类，该方案可覆盖严重的葡萄球菌（包括MRSA）、革兰阴性杆菌及嗜肺军团菌感染，如不能除外肺炎支原体感染，可再加用红霉素。 经验性选用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌，对于危重病患者而言可能是最好的治疗，这就是“降阶梯治疗?”的理论基础。这个概念指一旦怀疑有感染存在，就需尽快使用对革兰阴性和革兰阳性细菌都有效的广谱抗生素。一旦在相对较短的时间内（如24-7