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企业职工病退劳动能力鉴定所需提供材料 1、单位和职工个人病退劳动能力鉴定申请； 2、《潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》一份（贴一寸近期免冠正面照片）； 3、职工身份证原件及复印件； 4、二级以上医院就诊的联网住院病历复印件（其中，精神性疾病须提供三年以上的住院病历复印件，其它疾病须提供一年以上的住院病历复印件），病历复印件应按有关规定加盖公章；病情危重职工可不受上述病历条件限制；按规定不需联网或因客观情况限制无法联网的应如实说明原因。因先天残疾等原因无住院病历的，凭民政部门发放的残疾证或其他有效证明材料报名； 5、授权书； 6、人力资源和社会保障行政部门要求提报的其他材料。 附：1、病退劳动能力鉴定单位申请（样表） 2、病退劳动能力鉴定个人申请（样表） 3、潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申报表（反正面打印）； 4、授权书。 病退劳动能力鉴定单位申请（样表） 潍坊市劳动能力鉴定委员会： 我单位职工……，性别…，身份证号码………，因患………于……年…月…日至……年…月…日在………住院治疗，完全丧失劳动能力，特申请病退劳动能力鉴定。 单位：（盖章） 年 月 日 病退劳动能力鉴定个人申请（样本） 潍坊市劳动能力鉴定委员会： 我叫……，性别…，身份证号码………，因患………于……年…月…日至……年…月…日在………住院治疗，完全丧失劳动能力，特申请病退劳动能力鉴定。 姓名： 年 月 日 潍 坊 市 职 工 因病或非因工伤残劳动能力鉴定申报表 申报单位（章）： 编号： 姓 名 性 别 出生年月 近期（一年 内）一寸免 冠照片 公民身份证号码 养老保险类别 （请在对应口内打√） 口l.企业养老保险口2.机关事业养老保险 申请鉴定类型 （请在对应口内打√） 口1.因病或非因工伤残劳动能力鉴定 口2.因病或非因工死亡职工供养亲属劳动能力鉴定 口3.工亡职工供养亲属劳动能力鉴定 口4.其他 申请鉴定病种 住院病历医保联网情况 （请在对应的□内打√） 口已联网 口未联网（未联网原因：口1．参加医疗保险前 口2.欠缴医疗保险费期间 口3.外伤 口4.其他） 医疗卫生 专 家 组 鉴定意见 根据原劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》 条，确定该同志伤残失能程度为 丧失劳动能力。 专家签字： 、 、 。 劳动能力 鉴定委员 会 意 见 经审核： （章） 年 月 日 注：本表一式一份，由市劳动能力鉴定委员会办公室留存。 医 学 查 体 记 录 及 诊 断 意 见 查体医院（章） 查体医师签字： 年 月 日 授 权 书 医院： 根据有关法律规定，本人自愿授权潍坊市劳动能力鉴定委员会办公室工作人员到你院查阅我的以下病历原件： 病案号 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 病案号 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 病案号 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 授权人（签名） 公民身份证号码： 年 月 日