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非甾类抗炎药物的分类 COX1的副作用： 胃肠道反应 凝血副作用 肾毒性 过敏反应 COX2的副作用 周围水肿 水钠潴留 肾毒性 心肌缺血 Cox-2效益风险评价—大花费是否值得？ NSAIDs是处方药中副作用严重的一类药 美国107000入院人数 每年16500例相关的死亡 药物花费超过2.5亿，4亿元用于控制副作用 非阿片类药物相关治疗进展 COX-1/2 抑制剂 COX-2 抑制剂 扑热息痛 中枢 COX-2 痛觉过敏 中枢敏化 外周 COX-2 炎症 伤害性刺激 镇痛辅助用药：NSAIDs 非甾体类抗炎药“比当初想象的更加危险” NSAIDs are more dangerous than first thought 阿片类制剂的优势 1.止痛作用强 2.长期用药无器官毒性作用 3.无封顶效应(无天花板效应) 　　对急性疼痛患者，主张使用速效和短效药物，如即释吗啡、芬太尼针、杜冷丁针等。 　　对慢性疼痛患者，主张使用控释药物，如控缓释吗啡，缓释羟考酮，芬太尼透皮贴剂等，以达到最小的药物浓度谷峰比。如出现爆发痛，可用速效药物加强镇痛。 国内常用的控缓释强阿片药物 硫酸吗啡控释片（美施康定） 盐酸羟考酮控释片（奥施康定 芬太尼透皮贴（多瑞吉） 疼痛治疗的现状 WHO提出“2000年癌痛患者无痛” 无论是发达国家还是发展中国家均没有达到 “世界仍在疼痛” 很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据： 欧洲：40%；日本：77%；澳大利亚：64%；新西兰：60% 2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain” 慢性非癌痛临床应用指南-中国 关于强效阿片类药物增加适应症的通知 国家药品监督管理局卫生部文件 国药监安（2002）194号 阿片类药物的不良反应 最常见:恶心,呕吐. 最顽固:便秘 最可怕:呼吸抑制 最令人担心:成瘾 其他:尿潴留,皮肤瘙痒,精神错乱. RECORD KEEPING RECORD KEEPING RECORD KEEPING RECORD KEEPING RECORD KEEPING 严密监测的重要性 毒性水平 欣快 焦虑 成瘾者 时间 血药浓度的波动与心理依赖的内在关系 易成瘾药物的基本特点 作用强度足够强 起效足够快 持续时间短 临床上杜冷丁、二氢埃托菲符合上述条件，一般口服控缓释制剂不符合条件，有疼痛的病人规范使用不会成瘾！ 为什么不推荐用杜冷丁? 止痛作用欠佳 ，仅为吗啡的十分之一 等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 易成瘾滥用 WHO和SDA均不推荐做癌痛治疗使用 阿片类药物的成瘾问题 疼痛是阿片类药物的天然拮抗剂,有疼痛的病人规范化使用阿片类药物不会成瘾!!! 慢性疼痛病人和成瘾者的区别-1 疼痛病人 1. 药物治疗并未失控； 2. 药物治疗改善了生活质量 3. 如果出现副作用将要求药物减量 成瘾病人 1. 药物治疗失控； 2. 药物引起生活质量下降； 3. 不管副作用，要求继续药物治疗或加量 Journal of Law, Medicine, Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994. 疼痛病人 4. 关注身体疾患； 5. 遵守阿片类药物使用合同 6. 常常剩下药物. 成瘾病人 4. 不关心或否认任何疾患； 不遵循药物使用合同； 6. 不会剩药，常丢处方， 总会告诉你许多“故事”。 Journal of Law, Medicine, Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994. 慢性疼痛病人和成瘾者的区别-2 疼痛病人 1. 阿片类药物治疗； 2. 必要时可以成功停药。 成瘾病人 1. 滥用镇痛药； 2. 需要戒毒治疗。 慢性疼痛病人和成瘾者的区别-3 疼痛的评估及规范化药物治疗灵宝市笫二人民医院骨科王晋凯 生命的另类定义 生命是一种死亡率100%的性传播疾病。 我们能够做的只有：减轻痛苦，减缓衰老，推迟死亡，提高生活质量。现代医学为实现这些目标做出了很多努力。 墨西哥传奇女画家弗瑞达·卡罗 麻醉学科起源于疼痛治疗 对疼痛的认识 除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人