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- 2018-04-09 发布于天津
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门诊病历与处方书写规范要求.ppt
门诊病历与处方书写规范 一、门(急)诊病历书写基本要求 1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。 8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 封面内容及格式 医 疗 机 构 名 疗 门 诊 病 历 ? 妥善保存 就诊必备 ? 姓名 性别 年龄 工作单位或住址 编号NO.****** (一)门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查 医 疗 机 构 名 称 门 (急) 诊 病 历 姓名 性别 出生年月 民 族 婚 否 工作单位(住址): 职业: 药物过敏史: 科别: 门(急)诊时间: 年 月 日 时 分(急诊) 主诉: 现病史(发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等): 既往史 : 体检(阳性体征及必要的阴性体征): ? ?辅助检查结果: ?
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