护士长业务大查房.docVIP

护士长业务大查房 主持人：肖纯卿，报告人：黄明红 时间：2012-6-18 参加者：肖纯卿、、卢桂香、蔡萍萍、龚美娜、、林明雅、王秋亮、邱丽丽、、谢碧瑜、蔡明妮、蔡晓棠、郭丽钦、郭绵绵 题目：右胸腔穿通伤—右侧血气胸的护理 主要内容：胸腔镜下右肺破裂修补术 肖纯卿护士长：大家好，今天查房的主要内容有：查房目标、查房要点，病例回报；拟解决的护理问题，肺修补胸腔闭式引流的护理相关知识，下面请黄明红来主持。 黄明红：大家好，今天要查房的是520床，患者杨仕明，男性，37岁，住院号诊断：右胸腔穿通伤—右侧血气胸。 查房目标：通过结合实际病例了解肺修补胸腔闭式引流的护理术的相关知识，并灵活的应用到临床。现请责任护士介绍病例。 黄明红：患者：杨仕明，男，37岁，以“右背部外伤出血1小时”为主诉入院。 入院查体：T：36.8℃ P：96次/分 R：21次/分 BP120/85mmHg 发育正常，营养一般，急性病容，平车入院，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作；皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及明显肿大；头颅外观无畸形，头皮完整，毛发分布匀称，未触及明显包块，眉毛无脱落，眼脸无浮肿，无倒睫，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0毫米，对光反射及调节反射均灵敏；耳廓外观无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，听力初测试正常；鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，副鼻窦区无压痛；口唇无苍白、紫绀，颊粘膜无破溃，腮腺导管开口正常，牙列整齐，齿龈无溢脓，舌苔正常，舌质淡红，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，后壁未见滤泡；颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及明显肿大，未见明显三凹征；胸廓情况详见外科情况；双肺情况详见外科情况；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5厘米处，未触及震颤，心界无明显扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；周围血管征阴性；腹平坦，腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及明显肿物，肝脏右肋下、剑突下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，脾脏左肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第Ⅴ肋间，肝、脾、肾区叩击痛检查不能配合，讨贝氏区存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形，直肠指诊：直肠粘膜光滑，前列腺无明显增大，中间沟存在，表面光滑，质地实，无触痛，未触及肿物，指套退出未见血迹；脊柱、四肢活动自如，双下肢无浮肿；腹壁反射、膝腱反射正常，巴氏征、克氏征未引出。 既往史：平素身体健康，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病、肾病”等疾病史。否认“手术”史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 家族史：否认家中成员有类似病史及遗传性、传染性疾病史。 辅助检查结果：2012-5-26查“血常规”示：“WBC 9.1×109/L、NEU% 74.0%、LYM% 18.9％、RBC 4.74×1012/L、HGB 137g/L、PLT 257×109/L”，2012-5-26查“急诊全套”示：“CO2 29.90mmol/l、PO4 0.94mmol/L、GLU 7.40mmol/l，余指标正常”，2012-5-26查“凝血功能未见异常”，2012-5-27查“生化全套B”示：“GLB 37.30g/L、TBIL 22.30umol/L、DBIL 7.00umol/L、K 3.46mmol/L、CO2 20.50nmol/L、CK 923IU/L、TG 10.50mmol/L、ApoAl 0.86g/L、ApoB 1.06g/L、B/A1 ，余指标正常”。 2012-5-26查“胸部正位片”示：“右侧气胸，右肺受压约30%” 入院诊断：1、胸腔穿通伤-右侧气胸。2、右背部刀刺伤 目前情况：入院后予按普外科常规护理、一级护理、中心吸氧、监测生命征下急诊行“清创缝合”+“右侧胸腔闭式引流术” 2012-6-2复查“胸部CT”示：“右侧开放性血气胸治疗后复查，现右侧液气胸，肺组织压缩约70%”。 术后因肺破裂口大，引流气体多，指示给予加用“负压辅助吸引”效果不佳，由6月8日请麻醉科会诊及完善各种术前准备后第二天在全身麻醉下行胸腔镜下右肺破裂修补术，术后住ICU一天，6月10日转回病房，一级护理，半卧位休息，右胸腔闭式引流管及留置尿管护理，予补液、抗炎、中心吸氧、氧气雾化、营养支持等对症处理。入院后经予提出护理诊断及相应的护理措施，现患者的病情稳定，生命征平稳，于6月12日拔尿. 诊疗计划: 1、立即清创