理赔申请书-中法人寿.PDF

理赔申请书 保险合同号： 理赔立案号： 填写须知：本申请书请务必由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认。 出险人类型：□被保险人 □投保人 □其他 与投保人关系： 出险人 姓名： 性别： 年龄： 职业： 国籍： 联系电话： 信息 证件类型： 证件号码： 证件有效期至 年 月 日 □长期 联系地址： 邮政编码： 申请 □津贴 □医疗 □身故 □重大疾病 □残疾 □豁免 □其他 出险原因：□意外 □疾病 类型 如申请身故保险金，且未指定受益人，请填写《保险金给付约定书》。 事故日期： 年 月 日 事故地点： 出险 事故原因、经过、目前情况（出险原因为意外时请详细描述）： 情况 出险人是否在其他保险公司投保人身保险 □是 （承保公司： ） □否 申请人 □被保险人 □投保人 □法定继承人 □指定受益人 □监护人 □其他 与投保人关系： 身份 如与出险人为同一人，以下申请人信息可不填。 与被保险人关系： 申请人 姓名： 性别： 年龄： 职业： 国籍： 联系电话 信息 证件类型： 证件号码： 证件有效期至 年 月 日 □长期 联系地址： 邮政编码： 委托办理：□是 □否 与受托人关系：□业务员□续期收费员□亲戚□朋友□其他 说明：签署本授权时，应同时提供委托人与受托人的身份证原件及复印件。 第 委 委托人在如下填写栏内签字，视同确认下述信息及委托授权项目均为本人的真实意愿。 一 托 授 兹委托 （证件类型： 证件号码： 联系电话： ） 联 权 书 至中法人寿保险有限责任公司办理相关理赔保险事宜，具体代理权限如下： ： □办理理赔申请及受领退回的申请材料 □领取理赔结论通知 其他 公 授权期间自 年 月 日至 年 月 日。 委托人签名： 受托人签名： 司 本人声明同意中法人寿保险有限责任公司将本次理赔之款项通过银行转账方式转入以下账户，并愿意承担因银行 联 领款 账户信息提供错误而导致的法律和经济责任。 方式 账户名： 开户银行： 银行账号： 理赔资料： 提交 回退 理赔资料： 提交 回退 理赔资料： 提交 回退 □保单凭证 页 页 □受益人身份证明 页 页 □死亡证明 页 页 □身份证复印件 页 页 □受托人身份证明 页 页 □户口注销、火化证明 页 页 □医疗费原始收据 页 页 □意外事故证明 页 页 □仲裁、判决、公证书 页 页 □医疗费结算明细表 页 页 □伤残鉴定报告 页 页 □银行卡或存折 页 页 □病历、出院