《TURP的手术技巧1》.pptVIP

TURP的手术技巧 中山医科大学 深圳泌尿外科医院 魏 辉 预防性抗菌素的应用 8-24%BPH术前伴UTI。 1989年AUA：第一代先锋术前预防。 疗程：术前2天，拔除尿管后口服5天。 TUVP的冲洗液 1947年，Creevy提出水的吸收是引起溶血的原因，强调使用1.5%氨基乙酸溶液，渗透压200mOSm/L的非等渗溶液。 TUVP的其本原则 先切除顶部增生的腺体不阻碍视野。 由上向下切而不是由下向上。 先切除中叶段改善切除过程中的水流。 NESBIT的TUR３步骤 １、切除膀胱颈。 ２、切除增生的腺体。 ３、前列腺尖的处理。 切除膀胱颈 膀胱充盈150ml，从膀胱颈部12点开始向9点切除前列腺直到看见颈部的环行纤维。然后切除第12点到3点，再到6点。 膀胱颈切开 TURP后膀胱颈仍显得部梗阻。 前列腺小于20g，用冷刀在6点作 膀胱颈切开。 防止膀胱颈挛缩 过度切除整个颈部或过度的电灼可引起术后的膀胱颈挛缩。 切除增生的腺体 电切镜置于精阜前，分4区切除前列腺，先切12点（使组织掉下），直达包膜（纤维组织而不是结节隆起的腺体）。 切除前列腺基部 下1/4前列腺，包膜纤维常不清楚。 直肠指检了解前列腺底的切除深度。 注意事项 切除基部附着点注意勿太深以防损伤下方膀胱三角区，一直到精阜旁 前列腺尖的处理 切除腺体于尿道外括约肌的近端，保留精阜。前列腺尖是凹的，应使用“打扫动作”，由外侧向内运动以防损伤括约肌。 外括约肌的分区 Turner-warwick1983年将尿道括约肌分3区：①紧邻精阜；②由精阜到包膜；③超过前列腺包膜。损伤②③可引起明显的尿失禁。 前列腺尖的处理 先于精阜旁切，然后向12点切除。 截石位时，前列腺远端不是与手术台平行，而是轻微向头部倾斜，最易损伤的区域在12点。 前列腺尖的修剪 电切镜置于精阜的远端，观察有无垂下或阻塞的组织，一些小块腺体可能粘附在括约肌区域，电灼时应小心，粘膜则无需处理。 防止损伤括约肌 Shah 1979 年发现10-20%前列腺尖突出于精阜下方，因此有时需保留小薄片的腺体以防损伤括约肌。 术中出血处理 出血量取决于前列腺的大小、切除程度、时间和医生的技巧。 每一阶段完成后均要仔细止血，切除后尿管仅有粉红色。 出血来源的判断 持续有鲜红色血说明有动脉出血。 静脉出血术后常见。冲洗尿道开始回抽是清的，然后有暗红色血漏出。 出血的处理 先充盈膀胱100 ml 灌注液，然后打气囊30~50 ml 牵拉 7 分钟。 TUR综合征 发生 2 %。多见于前列腺＞45g，切除时间＞90分钟。 特征：精神错乱，恶心、呕吐、高血压、心动过缓、视力障碍。 TUR综合征的原因 一般血清 Na 125 mEq 才出现症状。 1973年 Madsen证明灌注压与水吸收有关，但水压60cmH2o常不能达到。 TUR 综合征的判断 术前、后测血钠推算水吸收程度。 1992年 stalberg 在全麻下灌注液中加入1%乙醇，测呼吸中乙醇排出，快而有效地了解水吸收是否过量。 TUR 综合征的预防 1956年 Harrison 提出TURS是由稀释性低钠血症引起。 用 3%盐水200ml慢滴可纠正。 3%盐水灌注可减少发生率。 TUR 综合征的处理 对于腺体较大，手术时间长应于术中定期测血钠。 当血 Na↓时用速尿。 术中异常勃起 注射α-肾上腺能药物，麻黄素或1%0.3%ml的苯肾上腺素(phenylephrine)稀释于3ml NS局部直接注入阴茎海绵体。 穿破包膜 发生率： 20% 症状：烦躁，恶心、呕吐、腹痛（尽管有麻醉）见于下腹和背部。 穿破包膜处理 尽快止血，终止手术。 同时处理术后出血和包膜穿透很困难。 即使可增加包膜损伤，出血应先控制。 穿破包膜处理 90%可以用简单的停止手术和尿管引流。 有严重损伤，影响到膀胱周围组织需放置耻骨上造瘘。 TUIP 1987年Edward提出，适用于年轻、前列腺小，伴膀胱颈挛缩的患者。 优点：手术容易、快。 逆行射精少 0~37% VS 50~90%。。 TUIP Miller1992年报道追踪10年108例TUIP与TURP，发现疗效无显著差异。 技术：使用冷刀，在5和7点从输尿管口开始直到精阜，深度到达包膜。 谢 谢 ！