《EBM第一讲-概述》.pptVIP

向有志于学习循证医学的同学们致敬！ 王剑 教授 预防医学教研室 wangjian602@ 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 β-胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 …… 1989年，一项研究结果： 在产科使用的226种措施中 50% 缺乏随机对照试验的证据 在有随机对照试验证据的措施中 40% 有效的 60% 无效甚至有害的 正如哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授所说的话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。 举例 病例: 男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。 初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食管静脉中度曲张” 。 提出问题 慢性乙肝及肝硬化在我国具有较高的流行率，一部分发展为肝癌，一部分在渐进的过程中并发其他病变，其中消化道出血就是很危险的一种。 因此，医生要考虑：患者具有食管静脉曲张，而食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？截至目前什么预防措施最好？ 寻找证据 关键词: 门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertension” “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”. 检索了中国医院数字图书馆， Cochrane图书馆，EMbace, PubMed等电子信息资源。 结 果 (1) 首次出血危险性（既往无出血史者）: 破裂出血的发生率--- 4.4% 首次出血的病死率--- 25%-50% 首次出血的危险因子(risk factors)--- 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色特征 肝静脉压力梯度值(HVPG) 1.6kPa(12mmHg) (2) 预防首次出血的临床随机对照试验 分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想 Meta-分析（4项RCT）: 出血的发生率明显降低(OR 0.31)， 但生存率降低，病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0) 硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果 Meta-分析（ 20项临床试验）： 各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性. 曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好 最新Meta-分析（ 5项临床试验）: 首次出血 的OR( 95％CI) 为0.36 (0.26~0.50) ，NNT 为4.1。 β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（ 9项临床试验 ）: 排除1项异质性研究后，减少出血的OR 0.54(0.39~0.74) ，NNT：11。死亡率降低的 OR 0.75( 0.57~1.06) 。 证据评价 用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。 补： 实验性研究的原则：随机、对照、重复、盲法。评价还有实验的真实性、可靠性等。 防止初次出血的发生（结论）： 1.β受体阻滞剂: 首选: 便宜，简单，防止胃黏膜出血。 2.曲张静脉套扎术: 安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。 3.分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病。 4.硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵，有潜在危险性。 证据的应用 该患者与实验研究中患者的各方面条件相似，因此检索的试验结果可以应用到该患者身上。 医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。 最后，医生、患者、证据三方共同拟定治疗方案。 讨论 这样的医疗实践在目前的医院多见吗？ 目前的医疗实践大致是什么情况？ 将来你做临床医生，你愿意这样做吗？ 这是一个很实际的循证医学的案例，由此大家可以大致感知到循证医