《开颅手术后常见之问题》.pptVIP

開顱手術後病患急性期之護理 外科加護病房 專科護理師 沈晞珮 2007年08月30日 開顱手術後常見之問題 出血 (延遲性出血、傷口出血) 顱內壓升高 癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態) 意識改變 水腦症 尿崩症 呼吸衰竭 感染 開顱手術後急性期之護理 A-B-C 生命徵象 意識狀態 顱內壓監測 肺部照護 營養 傷口照護 維持合宜之功能性位置 保護皮膚黏膜的完整性 保護病患避免傷害 保持環境安靜 保持肌力，維持關節的活動範圍 意識評估 2.瞳孔反應 顱內壓 (Intracranial pressure) 顱腔內組織正常之比例為： 腦組織 (brain tissue) 佔85%：820 ~1415gm，佔全部容積最大。 腦脊髓液 (cerebral spinal fluid) 佔10%：110 ~160cc。 血管內血液 (blood) 佔2 ~10%：100 ~150cc。 顱內壓上升症狀： 生命徵象 頭痛 嘔吐 意識改變 視乳突水腫 肺部照護 維持呼吸道通暢 定期翻身並做胸部扣擊(Chest care) 需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管 呼吸器使用 監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度 維持足夠營養 評估腸胃功能 評估病患營養需求 提供適當營養途徑 注意進食之姿勢 傷口照護 維持密閉系統 觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量 若有CSF leakage時用75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面 注意腦室引流管之通暢及合宜之引流 * * 意識狀態：(Glasgow Coma Scale ) 不論如何刺激，全無動作 完全無言語反應 完全不睜開眼睛 1 去腦幹型僵直反射 呻吟聲，聽不懂 在疼痛下睜眼 2 去大腦皮質型僵直反射 言語短促，不恰當 聽聲音睜眼 3 僅可閃躲外來疼痛刺激 言語內容混淆 自動睜開眼睛 4 僅可定位疼痛點 對答如流,邏輯正常 5 可依照檢查者命令動作 6 M：運動功能 V：語言能力 E：睜開眼睛 分數 3.肌肉張力 肌肉等級 運動程度 (muscle gradations) (Description) 5分 正常(normal) 對抗重力及充分阻力情形下可在全部運動範圍內活動 4分 良好(good) 對抗重力及部分阻力情形下可在全部運動範圍內活動 3分 尚可(fair) 對抗重力情形下，可在全部運動範圍內活動 2分 不佳(poor) 去除重力後，可在全部運動範圍內活動 1分 微弱(trace) 具有輕微肌肉收縮力量，關節並無活動 0分 無(zero) 無肌肉收縮現象 維持顱內壓恆定機轉： 1.自動調節機轉 (Autoregulation) 根據白奴力定律血管會保持血流量（Flow）固定，故當動脈壓（MAP）增加時，顱內灌流壓會增加，此時根據白奴力定律，血管半徑會減少以保持血流量固定，進而會減少大腦血量（CBV）因而進一步減少顱內壓（ICP）！ CPP = MAP–ICP CPP(Cerebral Perfusion Pressure)：顱內灌流壓 MAP(Mean arterial Pressure)：平均動脈壓 ICP(IntraCranial Pressure)：顱內壓 MAP = Diastolic + 1/3 pulse pressure 2.血管運動控制 (Vasomotor control) 平滑肌對動脈內氣體壓力敏感 CO2、O2 ，尤其 CO2中樞神經系統缺氧組織 → 腦血管擴張(腦血流↑) 腦部監測 : 顱內壓監測 (ICP monitor) :壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內 經顱超音波(Transcranial Doppler, TCD) : 藉由流速與波形，間接得知腦血流狀況 神經電生理監測 :腦電圖(EEG)及誘發電位(evoked potential, EP) 腦內氧氣分壓(Brain tissue oxygen pressure ) : 以頭部外傷病人為主，腦血流與腦組織的氧氣分壓成正相關。 Cushings triad is the triad of hypertension, bradycardia and irregular respirations (or widening pulse pressure ) 避免顱內壓升高的基本原則 ： CCP 維持 70 mmHg ，