病理病例讨论187.doc

冠心病 病情诉说： 患者男性，63岁，退休干部。 主诉：反复胸部剧痛6年，突然发作伴神志不清2小时。 现病史：患者于6年来反复出现前胸部剧烈疼痛，伴胸部紧迫 感，发作时伴出汗、心跳，同时出现左肩及左上肢疼痛，每次发作持 续2~3分钟，舌下含服硝酸甘油后缓解，在工作紧张或疲劳时发 作频繁。当日下午患者下班回家后，略感头晕不适，2小时前突然出现心前 区剧烈闷痛，继之出现神志不清，急诊入院。 既往史：有高血压病史十余年，血压波动在21．3／13．3~22.6/14.7kPa(160／100—200／110mmHg)之间，伴头晕头疼。偶尔服用“降压片”。 个人史：嗜烟、酒，烟每日1／2—1包，酒少量，喜食多脂食物， 滹检：血压0，神志不清，呼之不应，瞳孔散大，两侧对称，心音及呼吸音 均未听到。 临床诊断：急性心肌梗死，也不能排除颅内出血。入院后经各种抢救治疗，心跳呼吸均未恢复而死亡。 问题： 指出临床诊断及诊断依据。 说明本例各病变间的关系及发生机理。 预期本例尸体解剖所见。 讨论本例的死亡原因。 分析与解答： 根据患者系老年，有反复发作的短暂的心前区疼痛，并向左上肢及左肩放射，舌下含服硝酸甘油后即刻缓解，系典型的心绞痛表现，可诊断冠心病。2小时前突发心前区剧烈闷痛并出现昏迷，说明患者伴发急性心肌梗死。 根据既往病史中有高血压病史十余年，血压波动在在21．3／13．3~22.6/14.7kPa(160／100—200／110mmHg)之间，可诊断为缓进型高血压病。 动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍有关的疾病，血脂特 别是胆固醇沉积于动脉管壁导致管壁增厚、管腔狭窄、管壁变硬、 弹性下降。其发生与许多因素有关，动脉粥样硬化常伴发于高血 压病。高血压病时血流对血管壁的冲击力加大，血管内膜特别是 内皮细胞易受损，使脂质易沉积于动脉管壁，并且动脉壁对血脂的 清除能力下降。血脂在局部沉积后，巨噬细胞和血小板在局部黏 附并释放出趋化因子和生长因子，刺激血管壁平滑肌细胞增生。 平滑肌细胞与巨噬细胞均可通过受体介导吞噬并降解沉积于血管 壁的脂质，产生游离的胆固醇并形成泡沫细胞。血管壁上同时伴 有纤维组织的增生，泡沫细胞、增生的纤维组织与沉积的脂质共同 构成粥样斑块。临床上，动脉粥样硬化最严重者为冠状动脉粥样 硬化，由此导致心肌缺血可表现为心绞痛、心肌梗死。 3．本例患有缓进型高血压病，冠状动脉粥样硬化伴心肌梗死， 所以主要病变应在心、动脉、肾。预期尸检可以出现： 心脏体积增大，重量增加，左心室壁明显增厚，心腔扩大，冠状 动脉(特别是左冠状动脉前降支)管壁呈节段性变硬，横切面上管 壁呈半月形增厚，管腔变窄，左室前壁可出现梗死灶，但肉眼上不 能辩认，显微镜下可见梗死区心肌纤维呈波浪状改变及嗜酸性变。 主动脉内膜表面可见黄、白色斑块及条纹，特别在主动脉血管 分支开口处。镜检，病灶表面为玻璃样变的纤维组织，其下可见棱 形胆固醇结晶，并有泡沫组织和少量淋巴细胞浸润，肌层变薄。 两侧肾脏体积缩小，表面布满大小一致的细小颗粒，肾重量减 轻，包膜粘连不易剥离，切面皮质变薄。镜检，大多数肾小球体积 缩小，纤维化或玻璃样变，入球细动脉及出球细动脉玻璃样变，肾 小管萎缩，部分肾单位呈代偿性肥大，见肾小球体积增大，肾小管 扩大，肾小管上皮细胞呈立方形，管腔内可见蛋白管型。间质小动 脉管壁增厚，内膜纤维组织增生。间质内可见纤维组织增生及淋巴 单核细胞浸润。 4.本病例原有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并有反复心绞痛史，死前并发心肌梗死，故认为心肌梗死是其直接原因。 高血压病 病情诉说： 患者，男，58岁。 主诉：突发昏迷伴右上、下肢麻痹一天。 现病史：患者于十年前体检时发现血压升高，时感头晕，曾有 不规则服用降压药史。近三年来劳累后感心悸气促，经休息后自 行缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿史。昨天因琐事与邻 居争吵时突然昏倒在地，伴右侧上下肢麻痹及口角歪斜。 体检：T 37℃，R 22次／分，P 86次／分。BP 29．3／16kPa(220／ 120mmHg)，神志不清，两侧瞳孔对称，对光反射存在，口角向右偏 斜，左侧鼻唇沟变浅。心率86次／分，律齐，主动脉瓣区第二心音 亢进。右侧上下肢瘫痪，肌张力降低，腱反射消失。 CT检查提示左大脑内囊部出血。 入院后经降压、出血等治疗，病情基本稳定，神志一直不清，住 院第三天突然呕吐出咖啡色内容物，继而出现面色青紫，呼吸困 难，经抢救无效，心跳呼吸停止死亡。 问题： 1．说明临床诊断及诊断结果。 2．本例临床表现的病理基础是什么? 3.预期本例尸体解剖有哪些所见? 4．指出