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《中国黄金集团内蒙古矿业有限公司较大坠落事故调查报告》公布

1、事故定性。12月27日，内蒙古自治区应急管理厅发布《中国黄金集团内蒙古矿业有限公司较大坠落事故调查报告》，经调查认定，中国黄金集团内蒙古矿业有限公司“723”较大坠落事故，是一起因加装槽钢与工字钢梁连接，焊接工艺不合规，焊缝锈蚀严重，设施设备维护保养不到位，部分实习人员聚集后荷载超过焊缝承载力，致便加装的槽钢和格栅踏板脱落而导致的生产安全责任事故。

2、事故发生经过。7月23日：东北大学资源与土木工程学院55名师生在中金内蒙古矿业选矿厂三系列浮选车间现场学习，选矿部浮选车间主任李春爽、精矿车间技术员赵庆涛、磨矿车间技术员白伟卓3人陪同，李春爽负责讲解。9时05分，李春爽在浮选车间门口强调了浮选车间安全注意事项【9】，开始现场学习。9时55分，集体前往选矿部四楼会议室进行交流【10】。10时13分，全员继续到浮选车间现场学习【11】。10时24分，人员站立的1#浮选机浮选槽上方格栅踏板脱落，1名老师和6名学生共7人坠入浮选槽内。

3、事故直接原因。

（一）直接原因

事故区域安装的格栅踏板小于设计尺寸，加装的支撑槽钢焊接方式不符合承重钢结构焊接要求，焊缝长期处于潮湿环境中锈蚀严重，人员偏离安全路线聚集在作业平台，人群荷载超过槽钢与主梁连接处的焊缝承载力，致使槽钢和格栅踏板突然脱落，人员坠入浮选槽被矿浆淹溺室息而亡。

（二）直接原因分析

1.脱落格栅踏板尺寸小于设计尺寸，通过加装槽钢支撑格栅踏板。

2.脱落槽钢与工字钢主梁呈平对接焊方式，此种焊接方式焊缝的剪力和弯矩承载能力较差。槽钢长度方向不均匀分布四段焊缝（长度介于16～45毫米之间，厚度介于0.6～1.6毫米之间），槽钢一端有一段焊缝（长度20毫米，厚度08毫米）。

3.脱落的格栅踏板包边角钢和槽钢受浮选槽湿气的影响出现了大面积锈蚀，槽钢腐蚀损伤量为0.6毫米，截面损失率为12.5%，焊缝部分呈现氧化色彩。

4.多人集中站在作业平台格栅踏板上，荷载超过槽钢与主梁连接处焊缝的承载力，导致槽钢和格栅踏板脱落。

5.经满洲里市公安局物证鉴定中心检验，6名遇难者符合游水合并异物阻塞呼吸道室息导致死亡。

4、追责问责情况。报告建议对事故中涉嫌犯罪的中金内蒙古矿业4人移送司法机关追究刑事责任，目前公安机关已对其采取刑事强制措施；对中金集团及其所属企业27人分别给予撤销党内职务、党内严重警告、政务撤职、降级、记大过、行政处罚、诫勉处理；对东北大学资源与土木工程学院6名人员分别给予警告处分、诫勉处理、批评教育并作出书面检查；对新巴尔虎右旗应急管理局原局长给予开除党籍、开除公职处分，将其涉嫌犯罪问题移送司法机关审查起诉；对新巴尔虎右旗人民政府2名副旗长和呼伦贝尔市矿山安全监管局局长、呼伦贝尔市自然资源局副局长共4名公职人员分别给予批评教育并责令作出书面检查，政务记过、政务记大过处分；对中金内蒙古矿业给予罚款的行政处罚，责令中金集团、东北大学、新巴尔虎右旗人民政府、呼伦贝尔市应急管理局、呼伦贝尔市自然资源局分别向其上级部门作出书面检查。

5、整改防范措施。报告强调，监管部门要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，严格履行安全监管责任，推动矿山安全专项整治。企业要深刻汲取事故教训，举一反三，持续夯实安全生产主体责任，加强安全生产管理。金属和非金属矿山选矿厂建设项目要提高建设运营标准。与此同时，相关生产经营单位和高校要深化实习安全管理、完善应急预案等措施切实保障实习安全。

【思考：看了以上直接原因分析，大部分是质量问题，设计有缺陷，采取了补强措施，对承载力有没有影响；焊接方式有问题，施工方案中是不是有明确要求应该采取哪种焊接方式？还是发生事故了才通过试验证明这种焊接方式不妥；格栅踏板超载，格栅踏板到底能承载多少、有没有进行设计计算；通过隐患排查可排除大面积锈蚀问题，这可能是安全员唯一能做到的吧，多次发现格栅踏板存在开焊、锈蚀等问题，并未进行深层次原因分析，找到真正的原因。】