《风湿病药物治疗指南》.docVIP

十七，风湿病的药物治疗 353．目前抗风湿药物有哪些? 风湿病是—类慢性进行性疾患，病程常绵延终生。风湿病治疗的目标是：①根除原发病因；②防止始发组织损伤；③改变正常的炎症反应；④促进组织和功能的恢复。尽管20年来对风湿病病因的认识有重要的进展，但大多数风湿病病因、发病机制仍 未完全清楚，因此，除细菌感染性关节炎外，无法针对原发病因进行治疗。药物治疗尚处于经验阶段，远未达到理性的高度，但药物治疗在整个风湿病的治疗中是最基本、最主要的手段。 风湿病治疗药物按其适用范围可分为通用药物和专用药物两大类。通用药物适用于多种风湿病。专用药物只适用于个别疾病，例如：丙磺舒、别嘌岭醇、秋水仙碱等药物专治痛风。目前治疗慢性炎症的通用药物很多，按化学结构和药理作用特点可分 为甾体类抗炎药、非甾体抗炎药物(NSAIDs)、慢作用抗风湿药(SAARDs)、细胞毒药物和免疫调节剂等。 NSAlDs的品种多，从水杨酸类阿司匹林、吲哚美辛到萘普生、双氯芬酸、美格昔康，临床上常用的有数十种。NSAIDs用于抗炎、止痛缓解症状，是基本的对症治疗药物。 SAAPDs,，也称改善病情的抗风湿药(DMARDs)。这类药物能抑制组织和关节的进行性损伤，延缓和阻止病情发展，但显效慢，常需数月方能见疗效，SAARDs的疗效因人而异，毒副作用明显，相当比例的患者不能坚持长期服用。按WHO所下的定 义，DMARDs应能阻止或延缓关节侵蚀，减轻滑膜炎症，持久地改善功能。然而，目前还没有一种药物达到此要求，因此，采用SAABlDs名称更恰当。SAARDs主要有金制剂、D—青霉胺、柳氮磺胺吡啶、氯喹类抗疟药，各国对SAARDs的用药经验不同，如 英国常用青霉胺，而美国学者认为金制剂优于青霉胺，且毒性相当。 细胞毒药物具有强烈的免疫抑制作用，毒性很强，尤其是骨髓毒性。常用的细胞毒药物有：甲氨喋吟(MTX)、硫唑嘌呤(AZP)、苯丁酸氮芥和环磷酰胺(CTX)。环孢菌素是很强的免疫抑制剂，但它的骨髓毒性不大。近年来我国研制的雷公藤有效成分雷公滕多苷具有强的抗炎、免疫抑制和细胞毒作用，治疗风湿病有较好的效果，它归属于免疫抑制剂或SAARDs尚待于研究。 甾体激素类抗炎药物具有很强的抗炎作用、免疫抑制作用(量的大小对体液免疫和细胞免疫的作用不同)，但长期大剂量应用会引起体内物质代谢严重紊乱，产生多种副作用，因而不作为常规的抗风湿药物，但对大多数弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎等都是控制危重病例病情急剧恶化、急性危象的首选药。 左旋咪唑是免疫调节剂，有的学者视为SAARDs。免疫增强剂还有卡介苗、胸腺素、干扰素等。大分子免疫调节剂在风湿病的治疗中的应用也逐渐引起人们的注意。具有双向免疫调节作用、扶正壮阳的中草药有：人参、黄芪、灵芝、白芍、当归、杜 仲、三七等。 354．何谓非甾体抗炎药(NSAID)?其作用机制是什么? 非甾体抗炎药(nonsteroid anti—inflarnmatory drugs，NSAID)是指一大类不含皮质激素面具有抗炎、解热、镇痛作用的药物。 疼痛是因各种伤害性刺激对机体组织有损伤性的威胁刺激所致。现已证实许多外源性化学物质可以致痛，其中有些物质也存在于机体的组织细胞内，它们在外伤或炎症时，从受损的(炎性)细胞内释放出来，亦称为内潭性致痛物质。常见的致痛物质有：无机离子(K+、H+)；胺类(组胺、5-HT)；肽类如缓激肽、P物质；前列腺素类如PGE2;；其他类如活性氧(OR)、溶酶体酶(LE)等。非甾体抗炎药就是阻断上述致痛物质而发挥抗炎镇痛作用。非甾体抗炎药可分为酸性和非酸性两大类，包括①水杨酸类如阿司匹林；②吲哚乙酸类如吲哚美辛；③邻氨基苯甲酸类(灭酸类)如甲灭酸、氟灭酸；④苯乙酸类(苯醋酸类)如芬布芬；⑤丙酸类如布洛芬、萘普生、etodolae(依托度酸)；⑥杂环醋酸类如托美汀；⑦吡唑酮类如保泰松；⑧喜康类如炎痛喜康、美洛喜康；⑨非酸类。根据各类药物作用特点，最引人注目的是有效、副作用少的丙酸类，以及长效喜康类药物的效果。 近年来炎症的机制已得到进一步阐明。NSAIDs主要是通过阻断花生四烯酸的代谢，抑制前列腺素(PGs)、白细胞趋化素和白三烯等炎症介质的合成；阻断致痛物质(组胺、缓激肽和P物质等)，抑制环氧化酶、LE的活性和OR的产生；阻断受伤部位的痛觉向脊髓的传导。 35,5．非甾体抗炎药适应证和毒副作用有哪些? NSAIDs在风湿病治疗中的应用是为了控制炎症和缓解疼痛等症状，不能阻止病理过程的进展。NSAIDs有广泛的临床用途，在风湿性疾病范畴中，尤其适用于各种急、慢性炎性关节炎，成人Still病，儿童关节炎．各种软组织风湿病(肌纤维