慢性心力衰竭诊断治疗指南总结归纳.pptVIP

2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。3．低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量；如果患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物，如多巴胺。 ?二．血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级)ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。ACEI有益于CHF主要通过2个机制:①抑制RAAS。②作用于激肽酶Ⅱ,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。 心衰时的ＲＡＡＳ系统 　　　　 血管紧张素原 非ＡＣＥ　　　　肾素　　　　　ＡＣＥＩ　　　　 缓激肽 　径路　 　血管紧张素Ⅰ 　　　　　　　　　　　　　　　　ＡＣＥ 　　　　　　　　　　　　　　　（激肽酶Ⅱ） 　　　　　血管紧张素Ⅱ　　　　　　　　　　　失活片断 　　　 　　　醛固酮　　ＡＴ１受体　　　　　　　　　　　　　 ＮＯ 螺内酯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＰＧｓ Na+潴留 血管收缩 血管扩张 心肌纤维化 血管肥大 生长抑制 血管损伤 心肌肥大、纤维化 抗增生 血管功能失调 血管保护 交感神经激活 肾保护 　　　　　　 1．适应证 （1) 所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。（2) 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。对于心衰高发危险人群，应用ACEI的推荐为Ⅱa类，A级 。 （3) 医师和患者都应了解和坚信以下事实：①应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。②ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。 2.禁忌证和须慎用ACEI的情况（1)对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。 （2)以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高 [＞265.2 μmol/L(3mg/dl)]；?高钾血症（＞5.5 mmol/L）；?有症状性低血压（收缩压＜90 mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。?左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。 3．制剂和剂量（1）制剂 不同的ACEI並未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同 ?起始剂量 目标剂量卡托普利6.25 mg, tid---50 mg, tid依那普利2.5 mg, bid5～10 mg/d---40 mg/d赖诺普利2.5～5 mg/d---30～35 mg/d培哚普利2 mg/d---------4～8 mg/d喹那普利5 mg，bid-----20 mg，bid雷米普利2.5 mg/d-------5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利0.5 mg/d-------1～2.5 mg/d苯那普利2.5 mg/d-------5～10 mg，bid10～20 mg, bid （2）剂量  根据临床试验的结果，高剂量虽可进