胆石病整体护理路径.pptVIP

（二）护理诊断/问题路径 症状体征（特征） 相关因素 判断标准 护理诊断/问题 1.皮肤黄染巩膜黄染 2.皮肤瘙痒 3.高热、低血压 4.低血钾、昏迷 与毒素引起瘙痒有关 与短暂性的波动性黄疸有关 与胆管梗阻、手术创伤、麻醉药物毒性有关 符合1或2 符合3中一项或多项 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：急性肝功能衰竭 （三）护理计划与措施路径 1.治疗护理 （1）护理组长/高级责任护士晨间查房：了解生命体征，尤其体温变化，皮肤颜色，T管引流的量、色、性质、伤口敷料，腹部情况，患者进食情况，患者夜间睡眠及特殊感受。 T管的维护： 1.T管用缝线固定于腹壁，下垫纱块，每次换药后应用胶布重新固定。 2.T管尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬 动、起床活动时牵拉而脱落。 3.患者下床活动时引流袋的位置应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流逆行感染。单引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。 4.岁时检查T管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲、应经常挤捏。 5.术后5-7天内禁止加压冲洗引流管，避免引发腹腔或膈下感染。 6.若发现阻塞，可用细硅胶管插入T型管内型负压吸引。 7.如需更换消毒连接管与引流袋，应严格按无菌操作。 （2）按时完成当天输液及抗生素的应用。 （3）协助患者生活护理：进餐、如厕、翻身、擦浴等。 （4）术后2-3天可以离床活动。 胆石病的整体护理