家族性类淀粉多发性神经病变familialamyloidpolyneuropathy.pdfVIP

家族性類澱粉多發性神經病變(Familial amyloid polyneuropathy) 神經部薛學文醫師、趙啟超醫師 一、什麼是類澱粉蛋白(Amyloid protein) ？ 蛋白質是身體內非常重要的物質，而若其功能出現問題，不論是失去功 能或是產生毒性，皆會產生不同的疾病。而其中類澱粉沉積症 (Amyloidosis) 也許可以說是最多或是最知名的類型。類澱粉蛋白 (Amyloid protein)的名稱是 來自於碘染色技術(Iodine staining) ，而曾被誤以為它是一種澱粉(Amylum) ， 而後來才發現它其實是一群結構類似的蛋白質，但因為這共同的結構即( 「β-sheet 」可以跟碘反應而呈色，因此稱為「類) 澱份- 蛋白」- 1 。 二、什麼是家族性類澱粉多發性神經病變( familial amyloid polyneuropathy) ？ 現今有至少 30種蛋白質符合類澱粉蛋白的診斷標準，其中有五種會影響 周邊神經 (AmTTR, AApoA, AGel, AL, APrP)2 。而其中若是因為基因突變遺傳 造成一整個家族都有神經病變的，我們就稱為家族性類澱粉多發性神經病變 (Familial amyloid polyneuropathy, FAP) ，而其中包含了三種類澱粉蛋白：轉運 蛋白 (Transthyretin, TTR), Apolipoprotein A1, gelsolin 。其中TTR是裡面最常見 的，也是台灣最常見的類型，所以接下來所討論的 FAP皆是 TTR相關的類 澱粉神經病變。TTR-FAP是在在 1952 年由葡萄牙醫師 Corinho 3 Andrade所發現並描述其臨床表現 ，其後在世界各地陸續都有 人發現並描述此類疾病。 三、病理機轉 轉運蛋白的名稱來自於它的功能，它可以在血液中運輸甲狀腺素 (thyroxine)及視網醇結合蛋白(retinol-binding protein) 。而轉運蛋白在體內是由 肝細胞與位於脈絡叢 (choroid plexus)之腦室壁細胞(ependymal cell)所分泌 4,5 。其蛋白質結構為一個四元體(tetramer) ，由四個單元體(monomer)所組成， 每一個單元體都由127個胺基酸組成，轉運蛋白的位於 18q11.2-q12.1 。如果基 因發生突變，改變了單元體胺基酸的序列，會造成四元體的結構不穩定，解 構成為單元體，而這些突變的單元體會進一步形成異常的β-sheet二次結構， 6 形成不可溶的類澱粉蛋白原纖維(Amyloid fibril)堆積在體內 。而進一步這些 類澱粉蛋白原纖維如何造成神經的損傷的真正機轉則還不是很清楚。而FAP 的基因變異型在世界上最常見的是 Val30Met ，但在台灣卻是Ala97Ser7-9 。 四、臨床症狀 周邊神經可以其功能，概分為運動神經、感覺神 經及自主神經。而其中 感覺神經又以是否有髓鞘包覆及髓鞘包覆的厚度分為大纖維感覺神經與小纖 維神經。而類粉神經病變是一全面性的週邊神經病變(pan-modality或是 global neuropathy) ，影響運動、感覺(大纖維與小纖維)與自主神經。而其症狀又因所 影響的神經不同會產生不同的症狀 9-11 ： (1)運動神經：通常遵循末稍神經病變的表現(length-dependent neuropathy) ，由 肢體末端肌肉無力開始往近端惡化 (腳趾、足部、手指 ) ，兩側對稱發生， 到了疾病後期，有些患者會有近端肌肉無力，造成起身困難。 (2)大纖維感覺神經病變：本體感覺的消失所造成的症狀是感覺型共濟失調 (sensory ataxia) ，導致步態不穩。 (3)小纖維感覺神經