静脉血栓栓塞vte包括深静脉血栓dvt和肺栓塞pe.pptVIP

静脉血栓栓塞VTE 包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE） 欧美高发病率1/1000，中国缺少相关流调 深静脉血栓和肺栓塞早期死亡率分别为3.8％和38.9％ PE是最常见且可预防的院内死亡原因 高龄为其危险因素，老龄人口增加导致该病发生率增加 早期发现、早期规范治疗 常见危险因素 高龄 近期手术史并制动 肿瘤 下肢近端损伤 高凝血状态 长途旅行 动静脉血栓的异同点 动脉高流速，血栓形成高度依赖血小板 静脉低流速，对血小板依赖低，依赖凝血系统 预防和治疗静脉系统血栓-抗凝治疗为主 预防和治疗动脉血栓-抗血小板联合抗凝治疗 3治疗 3.1抗凝治疗 口服维生素K拮抗剂－华法林 口服使用，初次使用时须与（低分子）肝素交叉， 监测INR预防出血风险 INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0 3治疗 3.1抗凝治疗 磺达肝素（磺达肝癸钠）－人工合成的戊糖，选择性抑制凝血因子Xa 静脉用药，出血风险低于LWMH，推荐级别1A 口服Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班等 不需监测INR 疗效有待循证医学证据 3治疗 3.5急性期静脉溶栓 大多数VTE患者不推荐常规应用静脉溶栓 下列可考虑应用 新发大面积高位如髂股血管DVT患者 急性大面积PE、血流动力学稳定，无出血倾向者 溶栓时间窗-UPET研究2天效果好于2-5天，14天静脉溶栓仍可获益，但不做推荐 溶栓药物为链激酶和尿激酶 3治疗 3.9手术血栓切除 对急性髂股段DVT如病程7d ，全身情况好，寿命≥1年，为减轻急性期症状及血栓后遗症，在有条件的中心，建议进行开放式静脉血栓切除 (2B) 若病人没有出血的高危因素，建议经导管溶栓CDT通常优于开放式静脉血栓切除(2C) 3治疗 3.6 LWMH和口服抗凝药物的选择 在有选择性的患者中LWMH安全有效 肿瘤患者应用 LWMH优于口服抗凝药物 通过口服抗凝药物调整INR困难的患者应选LWMH治疗 * 3治疗 3.7深静脉滤器 对DVT患者，除抗凝外推荐不要常规应用静脉滤器(1A) 对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器(1A) 对急性近端DVT ，出血风险，不能进行抗凝治疗，推荐下腔静脉放置滤器(1C) 急性PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器(1C) 以滤器取代抗凝治疗，出血危险过后，推荐进行常规抗凝治疗(1C)，提示仍需抗凝治疗 * 3治疗 3.8经导管溶栓(CDT)治疗急性DVT 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病14d ，全身情况好，寿命超过1年) ，出血危险性低，在有条件的医疗中心，建议导管介导下的局部溶栓治疗 (CDT) 以减轻症状及血栓后遗症(2B) 有待进一步多中心试验提供数据以提高推荐级别 * 静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读 济南市第五人民医院 梁韶春 病例1 2010年2月15日，25岁的八一篮球队队员王凡突然去世 死亡原因：肺栓塞 病例2 2005年，北大教授熊卓之死 死亡原因：肺栓塞 * 致死性肺栓塞 通常情况下，我们没有足够的抢救时间！ 也是引起医疗纠纷的常见原因！ 美国胸科医师学会（ACCP）《静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的诊断和治疗的临床指南》 第二十二届国际血管医学联盟（IUA）《预防和治疗静脉血栓栓塞症的国际意见声明》 美国国立综合癌症网络（NCCN）《NCCN VTE 临床治疗指南》 中国医师协会循证医学专业委员会专家共识《静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》 关于静脉血栓症的指南 * 指南解读 静脉血栓栓塞性疾病（VTE） 下肢深静脉血栓（DVT） 肺栓塞（PE） 指南意义 （总结现有证据） 针对初级医疗保健人员 提供治疗DVT和PE的合理建议 帮助理解和应用不同的诊断工具如D-Dimer和超声 识别高危临床特征 * 1.临床诊断 1.1 临床预测VTE可能的方法--多个临床研究证实了Wells预测法的准确性 WELLS 深静脉血栓的临床评分 临床特征 分值 肿瘤 瘫痪、不完全瘫痪或下肢石膏固定 近期卧床3d，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术 沿静脉走行的局部疼痛 全下肢水肿 与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量） 局限于有症状侧腿部的指凹性水肿 浅静脉的侧枝循环（无静脉曲张的情况下） 诊断为DVT和诊断为其他疾病的可能性同样大 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 临床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分 * WELLS 肺栓塞的临床评分 临床特征 分值 既往PE或DVT病史 心率100次/分 近期外科手术或制动 DVT的临床表现 诊断为其他疾病的可能性小于PE 咯血 肿瘤 1.5 1.5 1 1