救助生长激素缺乏矮小患者-遂宁红十字会.docVIP

中国红十字基金会 成长天使基金—贫困矮小患者资助申请表 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 联系人： 电话/手机： 通信地址： 省 市（县） 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 1、本资助申请表由中国红十字基金会成长天使基金办公室（以下简称基金办公室）制作，解释权归基金办公室； 2、该项目救助范围为：通过相关医学检查，骨骺未愈合且家庭经济贫困的生长激素缺乏症矮小患者申请资助登记表 患者姓名 民族 骨龄情况 身高 确诊医院 诊治医生 诊治时间 合作医疗保险 □有 □无 医保报销比例 家 庭 成 员 情 况 姓 名 年龄 与患儿关系 身 份 证 号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A、农业 B、非农业 家庭人口数 收入来源 年总收入 劳动力人口数 患者或监护人求助陈述： 主治医生意见： 签字（盖章）： 年 月 日 家庭所在地村委会或居委会贫困证明 （盖章） 年 月 日 （如为民政部门确认的伤残军人 申请人（患者）及监护人的身份证、户口或出生证明复印件（附表格后）。 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 成长天使基金——矮小患者医疗救助行动申请表 4 —————————————————————————————————— 中国红十字基金会成长天使基金资助办公室 电话：010传真：0108022 网址： 地址：北京市东城区干面胡同53号109室 邮编：100010 患者5寸生活照片