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* 病历书写 中国医科大学附属 第一医院消化内科 于继红 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 * 病历书写 意义 1、病历是医院管理、医疗质量、和业务水平的反映。 2、是临床教学、科研和信息管理的基础资料； 3、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 4、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 注意1、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料 2、患者有权复印病历资料。 * 基本规则和要求 1、内容客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；错字上用双横线标示，不得涂抹。 2、由相应医务人员签名。修改病历应在72小时内完成。 3、使用蓝黑墨水，复写的资料可用蓝黑圆珠笔。 4、门诊病历即时书写，急诊病历可在处置完成后及时书写 。 * 5、住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 6、危急患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 7、书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的可用外文。 8、医学术语的书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求。 9、记录应注明年月日，急诊、抢救记录注明至时分，例如：2003-07-06，15：08。 * 10、每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。 11、过敏药物应用红笔注明。 12、由患者本人签署同意书。 13、规范使用汉字。双位数以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。 14、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 15、表格病历必须经卫生部门审批。 * 病历的种类、格式、内容 门诊病历 初诊病历 复诊病历 急诊病历 门、急诊病历 * 住院病历 包括 完整病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录 * 住院病历的格式与内容 病史 一、 一般项目：（general data） 姓名、年龄、性别、民族、籍贯（出生地） 婚姻、职业、现住址（工作单位） 入院日期 年 月 日 记录日期、时间 病史陈述者 可靠程度 * 二、主诉 (chief complaint) 病人就诊的最主要原因。最痛苦最重要的症状和体征及持续时间 举例：发冷、发热、咳嗽、胸痛2天 咳嗽铁锈色痰1天 上腹疼痛反复发作5年 呕吐咖啡样物1天 * 三、 现病史 （history of present illess） 起病时间和发病情况 主要症状特点 病因与诱因 病情的发展演变过程 伴随症状 鉴别诊断 诊治经过 病程中的一般情况 * 四、既往史（past history） 1、平时健康状况和过去患过的各种疾病（按时间顺序）、 2、药物及过敏史、 3、外伤、手术及输血史、 4、预防接种、传染病史。 * 五、系统回顾 （review of systems) （1）呼吸系统 （2）循环系统 （3）消化系统 （4）泌尿系统 （5）造血系统 （6）内分泌及代谢系统 （7）神经精神系统 （8）肌肉骨骼系统 * 六、个人史（Personal history） （1）出生地和居留地，是否去过疫区、 （2）生活习惯、嗜好：烟酒、麻醉品的用量和年限、 （3）职业、工作环境 （4）冶游史、经济 情况、 七、婚姻史(marrital history) 未、已， 配偶健康状况 * ? 行经天数 初潮年龄—————末次月经时间(绝经年龄） 月经周期（天） 3--6天 14——————2003-08-02（49岁） 28--30天 八、月经史(menstrual history) * 九、生育史（chi