临床科室医院感染管理质量考核标准规范.doc

临床科室医院感染管理质量考核标准 科室： 检查时间： 检查人： 项目 考核内容 分值 考核方法 扣分 组 织 管 理 建立科室院感文档，科室医院感染管小 组成员职责明确。制定本科室院感年度学习计划、定期组织本科院感知识培训，医院感染控制基本知识掌握情况良好，有记录及考核。 10 一人职责不明确扣1分，无培训记录扣2分， 一项不合格扣1分 2、定期进行院感管理质量分析、持续改进措施等，有记录。 一项不合格扣1分 3、及时完成院感科组织的培训和医院感染质控手册。 一项不合格扣1分 4、消毒效果检测报告整洁、齐全。 一项不合格扣1分 手 卫 生 1、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、 干手物品齐全合格 15 一项不合格扣1分 2、严格执行手卫生规范，按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒 一人次未执行扣2分 一人次不正确扣1分 3、使用正确的洗手和手消毒方法。（洗手、手消毒按六步洗手法） 4、定期进行手的细菌学培养。 5、手卫生执行情况：现场抽查。 标 准 预 防 1、工作人员掌握隔离技术。 10 一项不合格扣1分 2、掌握洗手指征，执行手卫生 一项不合格扣1分 3、掌握并执行“标准预防” 一项不合格扣1分 4、规范使用利器盒，损伤性废物放利器盒中。 一项不合格扣2分 物品 器械 消毒 管理 1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。 20 发现一件过期物品扣3分 2消毒剂的浓度、配制方法正确。 不符合要求扣1分 3、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录，并及时更换，保存测试卡 未及时监测，未记录各扣1分 4、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂，作用30分钟以上。 一项不符合要求扣1分 5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。 一项不符合要求扣1分 6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。 一项不符合扣1分 7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换 一项不符合要求扣1分 8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。 一项不符合要求扣1分 9、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，或75%酒精浸泡或进行擦拭消毒作用到30分钟，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。血压表袖带、听诊器保持清洁，遇有污染，及时先清洗，后用75%酒精消毒。 一项不符合要求扣1分 10、止血带足量，用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。 一项不符合要求扣1分 11、、治疗室、换药室、处置室空气每日紫外线灯消毒2次，每次1小时，有记录；每周75%酒精擦拭灯管一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。紫外线监测1次/半年并记录。 一项不符合要求扣2分 消毒 隔离 与灭 菌 1、严格执行消毒隔离制度防止交叉感染；各项操作严格按无菌操作规程执行，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。 25 一项不符合要求扣2分 2、治疗室、换药室、处置室等各室地面物表清洁，湿式清扫、消毒。遇污染随时处理，先去除污物，再清洁和消毒，用500mg/L含氯消毒剂，拖布、抹布分区使用，标识清楚。 一项不符合要求扣1分 3、无菌物品专柜放置，无菌包干燥清洁。按灭菌日期依次排列，无过期。 一件物品未按要求放置扣1分，一件过期扣3分 4、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。 缺一项扣1分 5、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。 一项不符合要求扣1分 6、灭菌包六项标识明确。 一项不明确扣1分 7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，有启用时间，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。 一项不符合要求扣1分 8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。 一项不符合要求扣1分 9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。 一项不符合要求扣1分 10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。 一项不符合要求扣1分 11、每日评估各管路，争取及时撤出。 一项不符合要求扣1分