内科系统质量安全管理与持续改进评价标准规范 2.docVIP

内科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 一 质 量 管 理 (8) 3 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 0.5 0.5 1 3 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程的质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 1 1 1 2 3、科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次 ①缺培训记录 ②抽查考核不合格，每人次扣0.5分 1 1 二 医 疗 规 范 (6) 5 1、有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范 ①缺“临床诊疗指南” ②未落实“临床诊疗指南” ③缺“医疗护理操作常规” ④未落实“医疗护理操作常规” ⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 ⑥缺门诊患者收入住院标准或规范 1 1 1 1 0.5 0.5 1 2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施 ①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 0.5 0.5 三 临 床 用 血 （6） 6 有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 1.严格掌握输血指征； 2.签订输血治疗同意书100%； 3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。 5.输血记录准确及时。 6.严格执行输血袋回收制度。 7.开展成分输血比例≥90％。输血适应症合格率≥90％。红细胞使用率≥80％。 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。 ①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ③血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用 ④无输血指征者 ⑤每次输血未签订知情同意书或填写不规范。 ⑥无故未行输血前检查者；未规范填写输血申请单；未履行审批手续。 ⑦输血科取血时取血者与发血者未核；输血前未进行双人核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上。 ⑧输血记录不规范； ⑨输血袋在24小时内未及时交回输血科。 ⑩成分输血每下降1%扣1分； ⑾输血不良反应未及时报告到输血科，发现1例未调查处理1分 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 四、 医 疗 安 全 (12) 6 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论 ①科室人员对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 1 0.5 1 0.5 0.5 0.5 1 1 2 2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行 ①未按流程要求确认诊疗方案 ②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分 ③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 1 0.5 0.5 2 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 1 1 2 4、建立 “危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 ①缺“危重患者管理制度” ②危重患者抢救未