急诊抗心律失常药物使用3培训讲解.pptVIP

抗心律失常联合用药 联合用药既要避免副作用 关于用药后心动过缓： ——胺碘酮和β-阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓 ——是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾 ——如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察 病例1 经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/分，ECG QTc440ms 静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用 ARREST试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias N Eng J Med 1999; 341:871-878 Peter J. Kudenchuk, etc. 心跳骤停 VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素再次除颤 持续的或复发的 VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 安慰剂 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除 ARREST流程图 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤 ROSC 无ROSC 患者的入院存活率% 胺碘酮 安慰剂 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et al N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 心跳骤停 VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤 持续的或复发的 VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除 ALIVE流程图 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 早用药组：派遣至用药＜24分钟 晚用药组：派遣至用药＞24分钟 19±3分 19±4分 32±7分 31±5分 时间作用：p＜0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26 ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 多通道作用 ——钾通道阻滞(III类药物)： ——钠通道阻滞(轻度) ——钙通道阻滞(轻度) ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 胺碘酮的作用特点 胺碘酮的应用 如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效 只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 静脉胺碘酮的疗效 结果： 第一个24小时用药剂量 静脉胺碘酮的疗效 疗效： 胺碘酮的应用 用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和） 胺碘酮的应用用药记录表 胺碘酮静脉与口服转换 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间 心律失常是猝死的常见原因。药物治疗是控制心律失常的重要手段。 目前心肺复苏中心律失常处理中药物应用的指南简介 症状性心动过缓的药物治疗 一线药物：阿托品（IIa级）