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PAGE 3 PAGE 37 石油天然气质量监督用表格式 石油天然气大港工程质量监督站 年 月 日  石油质监表1 工程质量监督注册申请书 工程质量监督注册申请书 注册申字（20 ）第 号 项目名称 采油小区供暖系统节能改造项目 建设单位 第二矿区管理服务公司 注册日期 2011年8月 石油天然气大港工程质量监督站印制 一、工程概况 项目名称 采油小区供暖系统节能改造项目 工程地点 采油小区 建设性质 公建 投资性质 局投 可行性研究批件号 油矿[2011]33号 总投资（万元） 建安量（万元） 初步设计批件号 工程级别 计划开工日期 计划竣工日期 规模及 基本构成 室内：锅炉安装、工艺管线、电器仪表、室内地面、设备基础。 室外：场区道路、绿化、给排水。 建设单位 名 称 第二矿区管理服务公司 联系电话负责人 于忠东 现场代表 奚之地 项目管理 单位 名 称 联系电话 资质证书号 资质等级 法人代表 项目负责人 监理单位 名 称 天津港油工程建设监理有限责任公司 联系电话资质证书号 120109000020438（3-1 资质等级 甲级 法人代表 王素国 项目负责人 王清涛 总承包单位 名 称 天津市大滩建筑机电设备安装公司 联系电话资质证书号 120112000006605 资质等级 三级 法人代表 王云才 项目经理 刘洪斌 施工单位 名 称 联系电话 资质证书号 资质等级 法人代表 项目经理 勘察单位 名 称 联系电话 勘察证书号 资质等级 法人代表 现场代表 设计单位 名 称 中国石油天然气管道工程有限公司天津分公司 联系电话设计证书号 120109000003485 资质等级 甲级 法人代表 孟凡彬 现场代表 崔乐 检测单位 名 称 联系电话 资质证书号 资质等级 法人代表 项目经理 注 ：①建设性质：建设项目的性质可分为新建、扩建、改建、技术改造等。 ②工程级别：指国家级重点、集团(股份)公司级重点、局级重点、一般工程。 ③资质等级：有年检要求的，以上一年或当年审查等级为准。 ④勘察、设计、监理、施工、检测单位栏填写主要参建单位，其它参建单位填在附表中。 二、呈报资料 单位名称 序号 资料名称 文件号 备注 建设单位 1 项目可行性研究批准文件 港矿[2011]33号 2 项目初步设计批准文件 3 工程项目管理机构负责人和机构组成 4 项目法人证书 5 项目管理机构中标通知书及合同（未实行项目委托管理的项目，提交监理单位中标通知书及监理合同） 6 总承包单位中标通知书及合同（未实行工程总承包的项目，提交各施工单位的中标通知书及施工合同） 7 检测单位中标通知书和检测合同 8 工程建设项目总体部署 9 施工图设计文件审查结果 已出图纸会审纪要 10 施工图设计文件 11 其他资料 项目管理 （监理）单位 1 资质证书及营业执照 2 工程项目监理机构负责人和机构组成 3 工程项目监理机构监理人员资质证书和总监理工程师任命文件 4 监理规划、监理细则 5 工程项目划分表 6 其他资料 勘察设计 单位 1 勘察单位资质证书及营业执照 2 设计单位资质证书及营业执照 3 施工现场设计代表名单 4 其他资料 单位名称 序号 资料名称 文件号 备注 总承包 （施工）单位 1 总承包单位资质证书及营业执照（无工程总承包的项目，提交各施工单位资质证书及营业执照） 2 分包单位的分包合同及分包单位资质证书及营业执照 3 总承包单位及分包单位工程项目负责人和机构组成（无工程总承包的项目提交各施工单位工程项目负责人和机构组成） 4 总承包单位及分包单位项目经理资质证书（无工程总承包的项目提交各施工单位项目经理资质证书） 5 项目施工组织设计及各分包单位的施工组织设计和施工方案（无工程总承包的项目提交各施工单位的施工组织设计和施工方案） 6 其他资料 检测单位 1 检测单位资质证书及营业执照 2 工程项目负责人和机构组成 3 项目经理资质证书 4 检测单位的施工组织设计和检测计划 5 其他资料 需要说明 的问题 建设单位经办人： 联络方式： 公 章 年 月 日 监督站收件人： 公 章 年 月 日 PAGE 3 PAGE 42 附表