尿毒症继发性甲旁亢的诊治-赵学智.ppt.ppt

钙受体激动剂 calcimimetics 1.苯烷基胺类化合物 2.模仿、增强细胞外Ca2+作用 3.以 NPS R-467 和 NPS R-568 为代表，后者的效力是前者 的2倍；美国安进AMG-073 * 降钙素分泌↑ 甲状旁腺组织增生↓ 钙受体激动剂 治疗肾性骨病 血PTH ↓ 钙浓度↓ 减少成骨活性↓ 破骨细胞活性↓ 破骨细胞活性↓ 骨骼重吸收↓ * 3.活性维生素D3及其衍生物 活性维生素D3 肠道吸收Ca↑ 血钙↑ PTH↓ 甲状旁腺 前PTH原基因转录↓ 前PTH原mRNA↓ 细胞内Ca2+浓度 甲状旁腺 细胞增生↓ * 使用1,25(OH)2D3的指征 重度甲旁亢 PTH 600pg/dl 正常值5倍以上 口服冲击或静脉注射 极重度甲旁亢 PTH 1200pg/dl 正常值10倍以上 药物治疗往往无效 * 重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法 1. 口服冲击疗法： PTH 600pg/dl 2 - 4 μg/次 腹透 2次/周 血透 2~3次/周 PTH 1200pg/dl 4 - 6 μg/次 2. 静脉注射疗法：适用于血透患者 PTH 600pg/dl 2 - 4 μg/次 PTH 1200pg/dl 4 - 6 μg/次 血透时 * 静脉注射1,25(OH)2D3的禁忌征 1.中重度高钙血症或有高钙血症症状，血钙﹥3.0mmol/l 2.血磷﹥ 2.3mmol/l 3.钙磷乘积﹥ 70 上述情况经治疗纠正后可以静脉使用。 * 1,25(OH)2D3治疗的副作用及治疗失败 1.高磷血症 降磷治疗 2.高钙血症 低钙透析 口服1,25(OH)2D3 高磷和高钙发生率分为70%和75%。 静脉用药发生率相对较低。 * 新型VitD3衍生物 特点： 1.显著降低PTH合成及释放，无高血钙 2.保留活性维生素D参与VDR结合的A 环 3.修改D环和侧链 * 新型VitD衍生物 改变VitD结合 蛋白 DBP的 亲和力 与其他载 体如脂蛋 白结合 改变细 胞摄取 活性代谢 产物细胞 内聚集 独特的膜 结合受体 mVDR激 活非基因 途径 不同的降 解灭活速 度 改变VDR-RXR性状 * 几种新型VitD衍生物 1. 1-α 羟维生素D2：Hectoral，肝内代谢，不引起血钙升高，使 用时不需调整钙磷结合剂剂量。（Goodman WG等，2001） 2. 22－oxa－1,25（OH）2D3：OCT，短暂刺激肠道对钙吸收，很少 产生高钙血症，主要聚积在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺 细 胞的生长减少PTH分泌。（Schroeder NJ等，2000） 3. 19－nor－1,25（OH）2D2：Paricalcitol，抑制尿毒症甲状旁 腺生 长和分泌，上调肠道VDR表达作用弱，不易引起高血钙、高 血磷。（Takahasih F等，1997；Martin KJ等，1998） 4. 2β－1,25（OH）2D3：ED71，增加骨形成，降低骨吸收，增加 骨密度。 5. 24,25（OH）2D3：可不依赖血钙水平而直接抑制PTH对骨的作用。 * 化学性甲状旁腺切除 * 选择性经皮乙醇注射注射适应征 1. 血清钙浓度正常，但血清PTH400pg/ml 2. 血清学指标、影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺 4. 对药物治疗抵抗 5. 病人接受 6. 排除铝中毒性骨病 Fukagawa M等，1999 * 1.增生甲状旁腺腺体数量 3 个 iPTH 2000 pg/dl，疗效差 2. 部分难治性继发性甲旁亢外科手术疗效优于乙醇注射 3. 有些患者需配合活性维生素D3 冲击 4. 定期检查iPTH 及生化指标，合理调整药物以巩固疗效 需要注意 * 甲状旁腺手术切除 * 手术方案 1.甲状旁腺次全切除：4枚甲状旁腺切除3枚，术后易复发（ 30% ） 2.甲状旁腺全切：易出现术后甲状旁腺功能减退 3.甲状旁腺全切+前臂种植：经富永芳博证实，复发率5%，疗效获国际公认 * 甲状旁腺手术切除适应征 有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒 有下列任何一项者 1. 持续高钙血症，血钙11.5mg/dl 2.严重高PTH：iPTH﹥300pg/ml，高AKP 3. Ca×P 70，伴异位钙化证据 4.难治性瘙痒 5. 进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形 6. 甲状旁腺肿大 7.对内科治疗抵抗； * 继发性甲旁亢对内科治疗抵抗指标 （1）高血钙﹥2.88mmo