张文丽个案护理.doc

个案护理范文 -------- 护理 COPD 病者后的体验 内容： 1. 前言 2．病例 3．发病机制及其处理 4．解释罗伊适应模式（RAM） 5. 本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因 6．利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检 7．讨论 8．总结 9．参考资料 1) 前言 20 世纪70 年代，在生物－心理－社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受。许多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU 中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。 在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。 2) 病例摘要 患者XXX,男,74 岁,于20 余年前出现咳嗽，咳痰，痰为黄浓痰，多于冬季发生，每年续约3—4 个月，多于抗炎治疗后好转。近3 年来出现喘憋，活动后更加明显，半月来喘憋加重，夜间不能平卧，咳嗽，咳痰，无粉红色泡沫痰，无痛，咯血。于2011-7-16 到当地卫生院就诊考虑“COPD”“肺心病”治疗后效果不佳，7-19-4PM 出现嗜睡,谵语,喘憋加重，不能平卧到我院急诊室就诊，拍片提示，右下肺炎，血气分析示PH7、18,PCO2102mmHg,PO284mmHg,GBC7、5 ，予无创呼 吸机BiPAP-ViSiOn 辅助通气，参数为IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2:0.3,甲强 龙，氨茶碱，博青治疗后收进我科监护室。7-21 将IPAP 由14cmH2O 调为12cmH2O，7-23 血气示呼衰已改善，于上午十点转恢复病房续无创呼吸机辅助治疗。初步诊断：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期，慢性支气管阻塞性肺气肿，二型呼衰。 既往史 20 余岁曾患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈,咳嗽，咳痰20 年余，喘憋3 年， 加重伴夜间不能平卧半月余。否认肝炎，高血压，糖尿病，冠心病等病史。否认 外伤手术史，对青霉素，磺胺过敏。 个人史 生于当地，未到过疫区和牧区，17 年前定居荆州，工人,吸烟40 余年，每天40 支，已戒烟15 年，饮酒少量，适龄结婚，育1 男3 女，老伴已故，性情开朗,不存在经济问题。 3) 发病机制及其处理 机制 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、ｔ淋巴细胞（尤其是ｃｄ８＋）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯ｂ４（ｌｔｂ４）、白介素８（ｉｌ－８）、肿瘤坏死因子α（ｔｎｆ－α）和其它介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD 的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。 由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD 居当前全世界死亡原因的第四位。根据世界卫生组织（ｗｈｏ）发表的研究报告，至２０２０年，COPD 将成为世界疾病经济负担的第五位。在我国，COPD 同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病，近来对我国北部及中部地区农村１０２２３０成年人群调查，COPD 约占１５岁以上人口的３％，患病率之高是十分惊人的。 病理ＣＯＰＤ特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道—气管、支气管以及内径大于２～４ ｍｍ的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道—内径小于２ ｍｍ的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。 病理生理 C