职业病体检须备齐的资料.docVIP

职业病体检须备齐的资料： 1 用人单位基本信息表（正反面一张） 下载打印 2 职业健康体检劳动者信息表 下载打印 3 单位委托授权书 下载打印 4 个人体检表格1（需要每个体检者备一份）正反面一张 下载打印 5单位营业执照复印件及受托人身份证复印件 说明：1、接触有害因素必须是工人工作环境接触的有害因素可以是一种或二种以上。 2、职业健康体检人数超10人以上需填写填好发回的文件格式并发回邮箱。按接触有害因素分类，两种有害因素就填两份格式，以此类推。邮箱地址为：443458604@ 体检编号： 姓 名：__XXX____________________ 性 别：_____X______________ 身份证号码：_____XXXXXXXX__________婚姻状况：______XX_____________ 总 工 龄：_____XX____________________接害工龄：_____X______________ 毒害种类和名称：工种（接触有害因素） 如： 喷塑（塑料粉尘） 体检类别：（请在所选择体检类别后的括号中打√）选一种打钩 上岗前（ ） 在岗期间（ ） 离岗时（ ） 离岗后医学随访（ ） 应急健康检查（ ） 受检人签名：XXX(本人手写签名) 用人单位签章：单位公章盖章 XX 年 X月 X 日 XX 年X 月 X 日 1 职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 工 种 车 间 有害因素 防护措施 XXX XXXXX XXX XXX XX XX 二、《职业健康检查表》使用须知： 1、《职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时、离岗后医学随访和应急的健康检查。 2、《职业健康检查表》第1、2页应如实填写，由受检者本人签名和用人单位签章。 3、职业健康检查由省级卫生行政部门批准的从事职业健康检查的医疗卫生机构承担，体检费用用人单位承担。 4、体检项目和周期应根据受检者所接触的职业病危害因素种类，按《职业健康检查项目及周期》的规定确定。 5、体检机构应当自体检工作结束之日起30日内，将体检结果书面告知用人单位，有特殊情况需要延长到，应当说明理由，并告知用人单位。 6、体检机构发现疑似职业病病人应当按规定向所在地卫生行政部门报告，并通知用人单位和受检者。 7、《职业健康检查表》由用人单位长期存档。受检者离开用人单位时，可索取复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。 附件6 职业健康检查劳动者信息表 用人单位名称：XXXXXXXXX 通讯地址：XXXXXXXXXX 邮编： 行业名称 指标名称 计算单位 □大型 □中型 □小型 工业企业 从业人员数 销售额 资产总额 人 万元 万元 2000及以上 30000及以上 40000及以上 300-2000以下 3000-30000以下 4000-40000以下 300以下 3000以下 4000以下 注：大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档。 授 权 委 托 书 兹授权 XXX （性别 X 职务 XXX ）为本单位职业健康检查体检有关事项办理人。 授权范围： □ 接受行政机关依法告知的权利 □ 代为提交材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理当事人在办理手续中的陈述和申辩的权利 □ 签收资料的权利 □ 其他权利 委托期限：自 XXXX 年 XX月 XX 日至 XXXX 年 XX 月 XX 日。 授权人(签名)： XXX 职 务： XXXX 身 份 证 号： XXXXXXXXXXXX