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肾脏病诊断思路 苏晓燕 内科基本功 临床思维 好的习惯 肾脏病基本诊断思路 第一步：是不是肾脏病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？ 第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？ 第一步：是不是肾脏病 ？ 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。 3、上症+肾功能异常。 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。 症状鉴别诊断 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 腰痛 多尿 少尿 尿急、尿频、尿痛 血尿 肉眼血尿 镜下血尿 假性血尿 真性血尿 肾小球性 非肾小球性 肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别 血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。 镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF； 或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率10万个；或Addis’计数RBC50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。 肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别 假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。 肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别 ②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。 ③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液 的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。 肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别 ④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。 肾小球性血尿 临床分析 尿三杯试验 尿红细胞位相 尿红细胞容积分布曲线 蛋白尿 定义 程度分级 分类 功能性 肾小球性 肾小管性 溢出性 组织性 蛋白尿 临床分析 24小时尿蛋白定量 尿蛋白电泳 尿微量蛋白 水肿描述 时间 部位 程度 上下行性 加重缓解因素 伴随症状 水肿鉴别 水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。 心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。 肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。 水肿鉴别 内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。 营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。 水肿鉴别 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。 腰痛鉴别 腰痛，除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点： 腰痛鉴别 ①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。 多尿鉴别 多尿，指24小时尿量超过2500ml， 暂时性多尿 持续性多尿 内分泌性 肾性 精神性 少尿与无尿 定义 肾前性 肾性 肾后性 肾脏病基本诊断思路 第一步：是不是肾脏病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？ 第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？ 第 二 步 是肾小球疾病？ 还是非肾小球疾病？ 第三步：是什么综合征 十大综合征 第三步：是什么综合征 （一）肾小球疾病 急性肾小球肾炎综合征 急进性肾小球肾炎综合征 无症状性蛋白尿和/或血尿综合征 肾病综合征 慢性肾小球肾炎综合征 第三步：是什么综合征 （二）非肾小球疾病肾小管间质疾病综合征 尿频-排尿不适综合征 第三步：是什么综合征 急性肾衰 慢性肾衰 高血压性肾病综合征 第四步 肾功能的判断