发热待查护理查房_精品.ppt

刘笑芳 2013-9-30 感染科护理查房 一般资料 姓名：王庭芳 年龄：76岁 主诉：发热12天 入院日期：2013-9-24 现病史 患者十二天前因“蛋白尿”住当地医院期间出现畏寒、发热 “头孢西丁、哌拉西林舒巴坦、阿奇霉素”抗感染治疗效果不佳 患者有间断腹痛，体重减轻20余斤，有胸壁疼痛 既往史 反复腹痛、头痛一年余，腔隙性脑梗死，慢性结肠炎，慢性肾小球肾炎，肺结核，腰椎骨折术后。 生命体征 体温：36.5 ℃ 脉搏：76 次/分 呼吸：16 次/分 血压：138/70 mmHg 诊 断 发热待查 陈旧性结核 高血压三级 结缔组织病 ？ 肿瘤？ 感染性发热？ 实验室检查 09-13 09-25 正常值 抗结核抗体 阳性（外院） 阴性 血培养 阴性（外院） 阴性 白细胞 3.7 3.5 4-10*109/L 钾 2.9 3.5-5.3mmol/L 实验室检查 09-25 正常值 白蛋白 22.8 40-55g/L 血沉 111 15mm/60min CRP 65.1 0-8Mg/L 免疫球蛋白M 0.84 1-3g/L 补体c3 0.45 0.88-2.01g/L 补体c4 0.13 0.16-0.47g/L 前列腺特异性抗原 7.33 4ng/ml 游离前列腺特异性抗原 1.82 0.934ng/ml 实验室检查 09-26尿白蛋白＞360mg/24h(﹤259) 09-25尿常规：尿蛋白++、潜血：+++、白细胞：+，红细胞计数363.44个/ul,白细胞计数88.88个/ul 09-27抗核抗体弱阳性 心超：主动脉瓣退行性变并关闭不全（轻度）二尖瓣三尖瓣关闭不全，左室舒张功能异常 骨髓回报骨髓增生活跃，粒系增生明显，胞浆颗粒增多增粗 CT:两侧上颌窦炎，右肺结节，纵膈淋巴结增大，两侧胸腔积液，两下肺膨胀不全，两侧胸膜钙化。胆囊结石 胆囊炎，前列腺增大 治 疗 护理饮食：一级 优质低蛋白 静脉输液：肾康 生脉 人血白蛋白 门冬氨酸钾镁 口服药物：安博维 波依定 思密达 培菲康 护理诊断 2013-09-24体温过高：与炎症有关 2013-09-24营养失调低于机体需要量：与患者腹痛，进食少有关 2013-09-24舒适的改变：头晕与高血压有关 2013-09-25活动无耐力：与低钾血症有关 2013-09-26疼痛：与肠道炎症有关 2013-09-28腹泻：与肠道疾病有关 2013-09-28焦虑：与反复腹痛不能缓解，诊断不明有关 体温过高：与炎症有关 护理目标：患者体温正常 护理措施： 1 、监测病人体温的变化，观察热型并做好记录。 2、 保持病房温度湿度适宜，经常通风，指导家属可酌情增减褥。 3、 指导患者家属正确的测量方法，测量之前半小时无进食、沐 浴、剧烈运动、情绪激动，无排便，腋下无汗以免影响测量 结果。 4、 患者体温情况及时汇报医生，遵医嘱给予降温方法。 5、 降温后及时更换潮湿的衣物及被褥，注意保暖，加强皮肤护 理保持清洁干燥。 6、 及时补充患者的水及电解质，防止出汗过多引起电解质紊乱。 7、 做好口腔护理，指导患者饭后清水漱口，保持口腔清洁。 护理评价：09-26患者体温正常 营养失调低于机体需要量：与患者腹痛，进食少有关 护理目标：患者住院期间摄入足够营养，体重保持原水平或有 所增加 护理措施: 1、鼓励患者进食，提供良好的就餐环境。做好口腔护理， 增进患者食欲。 2、饮食宜质软、易消化、少纤维素，富含营养、有足够 热量的食物，以维持机体代谢的需要。避免食用生 冷、油腻、辛辣等刺激性的食物。 3、定期测量体重，监测血生化指标等 4 、遵医嘱静脉补液如：卡文，人血白蛋白。 护理评价：09-28患者未检测血生化指标，后续评价。 舒适的改变：头晕与高血压有关 护理目标：患者自诉头晕症状好转。 护理措施： 1、给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。 2、指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息， 改变体位时动作慢。 3、协助病人满足生活需要。 4、遵医嘱应用降压药，观察药物疗效及不良反应。 5、监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。 护理评价：09-28患者自诉头晕症状好转。 活动无耐力：与低钾血症有关 护理目标：患者血钾恢复正常，活动耐力增强。 护理措施： 1、动态监测血钾水平，及时留取血标本送检。 2、嘱患者进食含钾丰富的食物如：