慢性病社区规范化管理.PPT.pdf

慢性病社区规范化管理 贾静源 北京市海淀区疾病预防控制中心 1 【主要内容】 高血压、糖尿病患者的发现 高血压、糖尿病患者登记 高血压、糖尿病患者随访管理 高血压、糖尿病患者转诊 高血压、糖尿病患者评估 2 WHO在全球慢性病报告中指出 如果实施慢性病干预，在未来10年，每年 将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万 人的生命。 3 疾病管理策略 � 在我国有限的卫生资源下，加强对患者的 健康教育，传授患者自我保健技能，提高 患者的自我管理能力。加强对心血管病高 危个体的管理，可在短时期内节省较大量 的经费。 4 疾病管理是社区卫生服务主要内容 � 建立信息系统平台 必备条件 包括：病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、 治疗、统计、收费信息 � 干预效果评价平台 包括：临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、 自我管理）、服务质量（满意度） 5 社区管理的主要慢性病 � 高血压 � 糖尿病 � 冠心病 � 脑卒中 � 慢性阻塞性肺病 � 肿瘤 6 糖尿病社区规范化管理 7 区疾病预防控制中心 � 负责本区的糖尿病社区综合防治工作，根据全 市计划制定本区市年度工作计划并组织实施； � 对社区卫生服务中心进行业务指导和培训，为 社区提供适宜的防治方法和技术； � 掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状 况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制 定或调整糖尿病防治策略； � 对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、 督导、考核和评估； � 收集、整理、分析本区糖尿病防治工作实施情 况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案， 协调解决防治方案执行过程中等具体问题。 8 综合医院 � 承担糖尿病的确诊，为患者制订和调整个体化 的治疗方案； � 为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转来的急 性或疑难重症的糖尿病患者提供救治； � 向社区卫生服务中心转诊病情稳定的患者； � 对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供医务 人员技术指导与培训； � 与社区卫生服务中心和疾病预防控制机构协调 开展工作。 9 社区卫生服务中心（乡镇卫生院） � 掌握社区糖尿病及相关疾