干眼诊断及相关治疗新进展讲义 北京.pptxVIP

干眼诊断及治疗新进展北京大学第一医院眼科晏晓明2008年4月 北京干眼的定义95年定义泪液质或量或泪液动力学异常泪膜不稳定和/或眼表损害07年国际干眼工作组定义一种多因素的泪液和眼表疾病引起眼不适、视觉紊乱、泪膜不稳，具有损害眼表的潜能伴泪膜渗透压增加和眼表炎症分类病因分类发病机理分类程度分类病因分类：环境因素内环境瞬目少、视屏终端及显微镜工作大睑裂、凝视状态年老生理变化：泪液容量和流量下降、渗透压增加、泪膜稳定性下降和Meibomian脂质成分改变雄激素水平低下全身药物：抗组胺、beta-阻滞剂、抗痉挛、利尿药、抗精神病环境因素外环境相对低湿度：空调、飞行或其它自然环境高风速职业因素：屏幕作业、驾车－瞬目减少、睑裂高度增加干眼的诊断：目前常用方法症状问卷调查眼表染色分级：Fl、Rb、lissamine green泪膜稳定性：BUT反射性泪液分泌：Schirmer试验泪液渗透压：≥316mOsm/L (正常泪液渗透压为305mOsm/L)综合 常用的临床检查方法BUT：粘蛋白不足、脂质层异常均可使BUT缩短正常人为10秒10秒为泪膜不稳定 眼表活体细胞染色角膜荧光素（Fluorescein, Fl）染色阳性：提示角膜上皮细胞间连接的破坏评分方法：每个区0-3分 眼表活体细胞染色角结膜虎红（Rose bengal ，Rb）染色阳性：泪膜保护异常（泪液成分减少或眼表上 皮异常）眼表上皮变性或死亡无正常粘蛋白覆盖的健康上皮细胞可被羟甲基纤维素阻断?3分为异常2132评分：3个区，每区0－3分总计9分眼表活体细胞染色角结膜丽丝胺绿（lissamine green） 染色变性或死亡的细胞着色刺激性比Rb小检查与评分方法同Rb眼睑刷上皮病变 干眼的诊断顺序由简到繁病史：用药情况、工作环境及性质、手术及戴接触镜史症状：诊断的主要依据依次检查泪河高度、泪膜中有无过多的碎屑和粘液、BUT、 Schirmer （约60％－70％病人经上述检查可确诊）Fl、Rb，同时注意睑板腺SIt低下者进行SIIt检查 SIt正常患者→泪液清除率 检查 标准干眼评估问卷(SPEED问卷）≤1分者为无干眼症状≥10分者为有干眼症状症状0分1分2分3分干涩感异物感疼痛或刺激感烧灼感或流泪 诊断标准1.症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感2.泪膜不稳定（必需）：BUT缩短3.泪液分泌减少：泪河高度变窄、Schirmer test减少4.眼表面损害（加强诊断）：Fl、RB及 Lissamine染色5.泪液乳铁蛋白减少或泪液渗透压增加（加强诊断）确诊：BUT?5秒时，1＋2BUT?10秒时，1＋2＋3或1＋2＋4日本干眼诊断标准（2004年以前）1，Schirmer试验＜5mm 或酚红棉丝试验＜10mm，BUT ＜5秒2，角结膜上皮损害（排除其它原因）Fl染色＞1分Rb染色＞3分1+2阳性:干眼1或2阳性：可疑干眼日本2005年后干眼标准 干眼 可疑干眼症状 是 是 是 否泪膜质或量异常 是 否 是 是上皮损害 是 是 否 是取消酚红棉丝试验Fl染色3分以上目前干眼症的治疗补充泪液保留泪液刺激泪腺生物替代抗炎治疗必需脂肪酸环境策略 补充泪液润滑剂防腐剂电解质渗透压粘稠 人工泪液与眼表润滑剂一般特性含电解质、表面活性剂和粘稠剂的低渗或等渗缓冲液pH中性或微碱性理想的人工泪液无防腐剂、含钾、碳酸氢盐和其它电解质多聚物：延长停留时间市售人工泪液：渗透压181-354 mOsm/L正常泪液渗透压305 mOsm/L 防腐剂防腐剂BAK最为常用损伤结膜和角膜上皮细胞影响细胞间连接、细胞形状和微绒毛EDTA（添加剂）－增强防腐剂效果增加上皮细胞通透性增加眼表刺激用量 超过4-6次/天加重眼表炎症反应和角膜上皮病理改变细胞坏死 低毒性的新型防腐剂Polyquad可分解防腐剂Purite?（亚氯酸钠）：紫外线照射后降解为Clˉ和水高硼酸钠：与泪液接触后降解为O2和水接触泪膜前降解的防腐剂——Visine Pure-Tears ? 无防腐剂的人工泪液适用于中重度干眼单剂量包装－价格昂贵，使用不便 人工泪液中的电解质K?和 HCO3?最为重要K?：维持角膜厚度HCO3?维持角膜上皮细胞超微结构促进角膜上皮细胞屏障功能恢复维持粘蛋白层 人工泪液的渗透压干眼者泪液（晶体）渗透压升高导致角膜结膜上皮细胞形态和生物化学改变炎症前的改变与离子的存在有关低渗性的人工泪液Hypotears? 230mOsm/LTheraTears? 181mOsm/L人工泪液的胶体渗透压大分子物质决定上皮细胞膜遭到破坏→细胞肿胀→高胶体渗透压人工泪液应用到损害的细胞表面→细胞脱水，恢复正常生理功能 人工