湖南省医院感染管理质量控制与评价标准规范.doc

湖南省医院感染管理质量控制与评价标准 项　目　及　要　求 分值 考　评　要　点 评　分　方　法 得分 一、凡有下列情况之一者，一票否决，即医院感染管理不合格。 （1）三级医院无医院感染科。 （2）各类医院无专（兼）职人员负责医院感染管理工作。 （3）二、三级医院没有开展病例监测和消毒灭菌效果监测。 （4）无抗菌药物的管理。 （5）医院感染管理资料弄虚作假。 二、医院感染管理组织 1、医院感染管理委员会 （1）二、三级医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的院长担任；一级医院有院长或主管医疗的副院长任医院感染管理小组组长。能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。 （2）医院感染管理委员会的成员要符合《医院感染管理规范》规定。二、三级医院有由医院感染科、医务科、护理部、检验科、药剂科等组成的核心委员会。 （3）委员会应制定医院感染控制规划和计划，并有制度、有措施，对感染管理科工作有审定与考评，对医院感染突发或重大事件有讨论。每年召开2-3次核心委员会会议，每年召开1-2次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。 （4）将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会（或科主任例会，院长查房）。 2、医院感染管理科 （1）三级医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；二级医院设有专职人员；一级医院有人负责。一级医院有基本办公场地和设施，二级医院逐步配备单独办公用房和电脑办公设施，三级医院有单独办公用房和电脑办公设施。 （2）按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员(1000张病床以上＞5人，500张病床＞3人，300－500张病床＞2人，＜300张病床＞1人）。三级医院设专职医生，条件不够的二级医院设兼职医生，兼职医生每周在医院感染科工作12-15小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染科安排。 （3）专职人员经过湖南省医院感染管理质量控制中心或全国医院感染监控管理培训基地的医院感染管理培训，持证上岗。 （4）有各类人员职责，有年度计划，有信息反馈，工作总结。 （5）每年接受培训时间不少于15学时。 （6）有全院培训计划、总结及效果评价。 （7）三级医院有专题研究。 3、临床医院感染管理小组 （1）临床医技部门设有医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。每年接受培训不少于8学时。 （2）制定本科室的医院感染管理的各项规章制度，并组织落实。 （3）开展了医院感染的监测与控制，科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查，对医院感染科制订的控制措施组织实施，并有记录。 （4）组织并参加医院感染管理的培训。 4、医务人员 （1）执行医院感染管理的各项规章制度。 （2）掌握医院感染的诊断标准。 （3）医院感染病例24小时内报告医院感染科。 （4）有医院感染的自我防护知识，针刺伤后及时上报预防保健科或相关科室，并有处理和记录。 （5）参加了医院组织的医院感染知识培训。每年接受培训时间，医务人员不少于6学时，岗前培训不少于3学时。 二、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、检验科应按《医院感染管理规范》要求制定并履行其职责。管理人员接受医院感染培训不少于6学时。 三、医院感染监测 1、医院感染病例监测 （1）开展前瞻性（下病房）医院感染调查。 （2）有月监测资料汇总；有季度书面反馈材料；有年度监测资料评估。 （3）医院感染发病率＜100张病床、100～500张病床、＞500张病床的医院应分别低于7%、8%和10%。有医院感染漏报调查，漏报率低于20% （4）省(市)级以上医院应同时开展目标性监测，每项目标性监测开展的期限应＞1年，监测结束，有终结报告 （5）监测资料应进行计算机管理（二、三级医院）。 （6）新医院必须开展至少三年的全面综合性监测，掌握医院感染的本底资料，一级医院重点开展暴发流行的监测。 2、环境卫生学监测 （1）每月进行重点部门的环境卫生学监测。 （2）监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。 4 2 2 2 3 3 4 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 5 1 1 1 1 1 1 1 1 查医院感染管理委员会文件 一级医院可设立为医院感染管理小组 查医院感染管理委员会文件 查会议记录 一级医院的医院感染管理人员定期与主管领导汇报，并有落实纪录。 查记录 查医院文件，看现场。 ＞300张病床的二级医院应设立医院感染科，＜300张病床的二级医院设医院感染办公室。 查验证书 查阅感染管理文字资料及教材 查阅感染管理文字资料及科研资料 查记录 查资料 查资料 查落实情况 到相关科室查阅文字资料和职责执行情况 查感染管理科记录 一项做不到扣2分 一项做不到扣1分 一项做不到扣1分 做不到不得分 一项做不到不得分 少一人扣1分 一