西安军队三级综合医院等级评审标准规范和细则.doc

军队三级综合医院等级评审标准和细则 （试 行） 西京医院等级医院评审办公室 二〇一一年十二月目 录 第一部分 基本标准 1 一、功能任务与依法执业 1 二、医院规模 2 三、卫生战备与为部队服务 2 四、学科技术和人才队伍建设 3 五、临床教学与科研工作 4 六、医院运营效率 4 七、信息化建设 5 八、社会公益性 5 第二部分 评价标准（1000分） 7 一、卫生战备工作（50分） 7 二、为部队服务（90分） 10 三、医院管理（170分） 14 （一）依法执业（10分） 14 （二）明确管理职责与决策执行机制（10分） 15 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（10分） 16 （四）人力资源管理（15分） 17 （五）信息与图书管理（15分） 18 （六）财务与卫生经济管理（20分） 20 （七）物资采购管理（5分） 22 （八）医德医风管理（15分） 23 （九）院务保障管理（20分） 24 （十）医学装备管理（20分） 26 （十一）医院服务评价（5分） 29 （十二）临床医学教育（10分） 29 （十三）科研及其成果（15分） 30 四、医疗质量管理与持续改进（370分） 31 （一）医疗质量管理组织（10分） 31 （二）医疗质量管理与持续改进（20分） 32 （三）医疗技术管理（15分） 34 （四）临床路径和单病种质量管理与持续改进（10分） 35 （五）住院诊疗管理与持续改进（15分） 36 （六）手术治疗管理与持续改进（20分） 38 （七）麻醉管理与持续改进 （15分） 41 （八）重症医学管理与持续改进（15分） 43 （九）感染（传染）性疾病管理与持续改进（15分） 46 （十）中医管理与持续改进（10分） 48 （十一）康复治疗管理与持续改进（10分） 49 （十二）疼痛治疗管理与持续改进（10分） 50 （十三）精神科疾病的管理与持续改进（10分） 52 （十四）药事和药物使用质量管理与持续改进（25分） 54 （十五）临床检验管理与持续改进（20分） 57 （十六）病理管理与持续改进（15分） 60 （十七）医学影像管理与持续改进（20分） 62 （十八）输血管理与持续改进（20分） 64 （十九）医院感染管理与持续改进（20分） 67 （二十）介入诊疗管理与持续改进（10分） 70 （二十一）血液净化管理与持续改进（10分） 71 （二十二）临床营养管理与持续改进（10分） 74 （二十三）医用氧舱管理与持续改（10分） 75 （二十四）放射治疗管理与持续改进（10分） 77 （二十五）其他特殊诊疗管理与持续改进（15分） 78 （二十六）病历（案）管理与持续改进（15分） 80 五、护理质量管理与持续改进（100分） 82 （一）确立护理管理组织体系（20分） 82 （二）护理人力资源管理（20分） 83 （三）护理质量管理与持续改进（30分） 85 （四）护理安全管理（15分） 88 （五）特殊护理单元质量管理与监测（15分） 89 六、伤病员安全管理（60分） 91 （一）确立查对制度，识别伤病员身份（15分） 91 （二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（5分） 92 （三）执行手术安全核查制度（5分） 93 （四）执行手卫生规范（5分） 93 （五）特殊药物的管理，提高用药安全（5分） 94 （六）临床“危急值”报告制度（5分） 95 （七）防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件（5分） 95 （八）防范与减少伤病员发生压疮（5分） 96 （九）妥善处理医疗安全（不良）事件（5分） 96 （十）伤病员参与医疗安全活动（5分） 97 七、医院服务（60分） 98 （一）预约诊疗服务（5分） 98 （二）门诊管理（10分） 98 （三）急诊管理（10分） 99 （四）住院、转诊、转科服务流程管理（5分） 101 （五）基本医疗保障服务管理（10分） 102 （六）伤病员的合法权益（5分） 103 （七）投诉管理（5分） 104 （八）就诊环境管理（10分） 105 八、临床科室技术标准（100分） 107 （一）心血管内科 108 （二）呼吸内科 109 （三）消化内科 110 （四）普外科 111 （五）骨科 112 （六）内分泌科 113 （七）血液病科 114 （八）肾脏内科 115 （九）神经内科 116 （十）肿瘤科 117 （十一）胸心外科 118 （十二）神经外科 119 （十三）泌尿外科 120 （十四）妇科 121 （十五）产科 122 （十六）儿科 123 （十七）眼科 124 （十八）耳鼻咽喉科 12